中国康复医学发展的新思路

现代康复医学在理念上是以提高机体生存质量从而提高生活质量、健康社会行为为宗旨；在方法上以物理治疗为主，以临床治疗学为本，以工程技术、社会、心理、教育等多种措施为辅；在治疗方向上着重于人体功能（包括认知和感觉）的测定、评估、训练、重建、补偿、调整和适应，通过最大限度的恢复功能来改善个人的健康水平与生活状况；在疗效的评估和认证方面有一整套现代化设备和成系列的评估量表，尤其是国际上通用的功能评定标准(ICF)，这一数据系统制定后，世界各国在康复及其结果的评定上更具有了标准的语言和框架。本文从学科建设和发展的角度尝试从康复医学理念、方法上，治疗以及疗效的评定和认证上，融入系统生物学发展的大趋势 ，进行重新思考，希望能给现代康复医学发展带来科学与哲学的双重意义。

．基因组研究的重心由结构向功能转移

自去年10月份《自然》杂志“Finishing the human genome”一文发表后，人类基因组计划基本完成，生命科学开始进入功能基因组时代。但基因研究并没有真正解开生命和疾病的奥秘，就像人的大脑会思维，却无从找到和思维有关的基因一样。人类全部基因组序列测序的完成是极其伟大的，但也仅仅是细胞生物学、生理学、生物化学和医学信息学更大发展开始的标志。目前所处的"后基因组学"时期，实际上就是功能基因组时期，理论上说是将基因组研究的重心由结构向功能转移的时期。要研究生命现象，阐明生命活动规律，仅仅了解基因的结构是不够的。所有“组学研究”都不再是仅关心个别基因或蛋白质，而是研究所有基因、蛋白质之间的相互关系，试图从这些成分的相互作用和网络调控中通过计算机仿真，建立起从分子到细胞、器官、进而到生物体水平的坚实知识结构，来理解生物系统的整体性质。这种科学研究重心的转移推动了生命科学的发展，应运催生了一门新的整合型大科学--系统生物学 ；同时也为康复医学这个以“功能障碍”为主要研究目标的学科，带来了新的发展机遇和新的拓展空间。

医学作为生命科学的一个重要分支，自从进入功能基因组时代以来，系统生物学就成了医学的一个极其重要的基础。任何人类疾病都是遗传因素和环境因素相互作用的结果，医学需要了解遗传、表观遗传的因素以及环境因素在生理和病理过程中的作用，并对其总体信息进行表征。目前对单基因疾病的研究已经拥有了较为成熟的技术路线，而难点、热点是多因素、多基因导致的常见病、复杂性病，发生率通常占人口的2%—10%，死亡率和致残率都很高。多基因疾病涉及的基因通常达3—20个 ，医学面临一个复杂疾病系统的挑战。

康复医学虽然定位于现代医学体系中的临床医学范畴，但不是以了解遗传、基因改变以及在生理病理过程中的作用为基础，而是帮助因各种原因导致身心功能障碍者充分发挥自身潜能。康复医学着眼于功能的测定、评估、训练、重建、补偿、调整和适应；通过恢复运动、语言、心理、认知以及个人自立所需的其他功能，提高患者生存质量；临床手段以多种非临床性的“功能治疗”为重，如物理、作业、语言、心理治疗及矫形器和假肢装配等，尤其强调伤病患者的主动性、积极性。康复医学范围涉及神经科、骨科、儿科、老年病、心肺、风湿、精神康复、疼痛康复、癌症康复等诸多方面。

康复医学在人体功能学上与传统的临床学科保持不同，弥补了临床学科传统治疗方法的不足。了解人体健康和病理状态，需要对人体的系统结构和动力学进行深入的研究；对重要人类疾病的控制和预防，需要发展新的、系统的模式，如果说系统生物学的研究是以微观与宏观相结合，结构与功能相结合为其特点，那么目前临床研究中许多困扰的问题是这两种关系的脱节。传统临床研究呼唤系统生物学相关‘组学’技术能给它提供新的工具和动力，而这种企盼恰恰可以由康复医学代为承担，也就是说在目前的"后基因组学"时期，从人体功能性角度来寻找和探索人体组织器官结构间的关系，以“功能治疗”为重解决常见多发病的多因素、多基因的复杂性疾病症状，通过提高机体的生存质量来降低高死亡率和高致残率，将融入今后临床研究的主流，为医学的发展带来革命性的变化。

．系统生物学推动我国康复医学的多学科建设

系统生物学是一门整合型大科学，特性：“整体大于个体之和’；基本特征: 有假设驱动的、定量化的研究，有因组学技术平台应用而具有的高通量特征，既涵盖了纳米科学到生态系统的不同尺度，同时又具有跨学科的显著标志。系统生物学是典型的多学科交叉研究，需要生命科学、信息科学和计算机科学等的共同参与，方法学上也完全不同于传统的实验研究。我国已有少数专业学科开始在临床基础研究中自主转型，比如陈竺院士的血液肿瘤—白血病研究；黎磊石院士对糖尿病肾病患者“蛋白质组图像”变化的研究；韩济生院士对电针研究重点由“身”向“心”的倾斜等，都是从相对单一实验生物学向综合性系统生物学转型的实例，转型不仅使大量有价值的研究内容得到重新整合和再认识，加速了成果的临床转化和应用，而且拓展了学科的发展空间，使那些具有敏锐洞察力的学者们受益菲薄。那种倾毕生精力研究“一个疾病/一种基因/一个病菌/一种治疗”的线性思维模式不再是学术的主流，系统生物学是在高度分析基础上的高度整合。

康复医学的发展与大学科的发展趋势等同，一方面呈现出了学科界限越来越模糊，基因功能研究越来越深入；技术方法精细、专业化，越来越趋向于分工合作及技术服务；重大发现越来越依赖于多学科（思路、技术、方法上）的交叉；人群研究越来越融入功能验证；抗体技术、疫苗、免疫调节、靶向治疗、干细胞的生物治疗越来越有前景等；另一方面传统医学、结合医学、补充与替代医学、“转化医学”等以整体治疗为主导的医学和疗法，也都在寻找系统生物学下新的诠释和发展机遇，世界卫生组织（WHO）由此制定了“2002-2005年传统医学战略”，并进行了详细的分类和阐述。整合，无论从基础研究、临床治疗、康复效果、预防保健，还是社会行为方面，都将成为时代大潮和主导。

康复医学是一门跨学科的应用科学，强调团队工作和多种康复专业技术人员组成的工作组，学科内和多学科的团队概念始终是康复医学的核心策略和一大特色，比如骨科康复学，集合了手术、功能训练、假肢和矫形器辅助3大基本干预手段，在“骨关节十年”的活动计划中，骨科康复学需要开发新的功能评估工具、康复治疗技术方法和辅助用品用具；深化骨疾病的临床生物力学和老年骨科康复的研究、还要把骨科康复的功能锻炼和护理引入社区家庭，这些都不是一个骨科大夫或一个传统骨科学可以承担的。康复医学本身无论是理念、临床，还是教学、科研都依赖于多学科的整合，而且首先是一种基于现代生物学临床基础的整合。

我国康复医学在多学科整合方面比较具优势和可操作性。其一，康复是当前涉及面最广的学科领域，WHO总干事布伦特博士（Dr. G. H. Brundtland）说过：21世纪人类卫生问题最大的挑战将是改善生存质量，健康将成为人们享受生活最重要的前提。生存质量是评估康复治疗结局的重要指标，不论是何种致残性疾患，也不论是多大程度的损害和障碍，都会对生存质量造成影响，康复医学被认为是一门能够有效地提高患者生存质量的学科。其二，康复学在多学科的团队运作方面有经验，已有世人瞩目的成果，诸如刘海若中西医（康复医学）的合作、桑兰康复流程的中外合作，尤其最近“皮球女孩钱红艳站起来”所体现的医学、工程学与社会交通管理部门的成功合作。临床“卒中单元”模式，也被公认为干预脑卒中危险因素、大幅度降低发病率和致残率的最有效的技术策略。其三，康复学对数字化手段的依赖，对高通量技术的引用，已率先将物理、化学、材料、数学、计算机等学科的先进理论、技术、仪器和研究方法大量引入，可以比较容易地与系统生物学及各组学研究成果实现互补和接轨。由此可见，系统生物学的发展极大地促进了现代生物医学大整合的趋势，使康复医学跨学科团队运作的优势得以充分的体现；而康复医学热衷于加入系统生物学研究，是希望借助于系统生物学新的技术平台和科学思维来加速我国康复医学的多学科建设跨上一个新的高度。

．康复医学在大科学的整合中创新腾飞

需要看到的是，现代康复医学虽然已被我国政府视为融预防、医疗、保健于一体的、值得支持的学科，但毕竟是一个引进的新兴学科，国外的康复理念、科技和管理技术仍占居主导地位；成熟的理论和专科教材，以及评定测试的方法和数据，包括ICF都还是舶来品，许多技术检测和功能评定设备以及人才知识结构等软硬件条件都亟待更新；整体上也存在着创新能力不足、协调乏力、研究与康复脱节、法制环境欠佳等问题。解决这些问题的当务之急，应紧紧抓住当前的大好时机，尝试以系统生物学的科学发展观为指导，搭建生命科学与医学、临床学与康复学两座桥梁。以整体、全面、定量、多学科和综合性的特征为纲，既有医学内部、生物学内部的学科交叉，还有与数学、物理、信息科学、工程科学、纳米科学，以及社会、伦理、保险、法律相关领域的整合，纲举目张；康复医学的核心内涵将在大科学的整合中被赋予新的含意。以下提出几点不成熟的想法：

加强对人体功能的研究 从运动医学、生物力学范畴，扩展至器官、组织、系统，重点研究人体与生俱来的康复自愈能力和自我调节能力(如恒温机制、血压自动调节机制)，还有自组能力（如自我学习、自我修复和纠错能力），以及当内外环境长期或剧烈扰动后，七情六欲的调控能力等。

搭建开放性的整合平台 遵循能容乃大，容后乃强的发展方针，坚持持续引进全球全社会的优质康复资源为目标，以我国传统医疗资源为根基，像欧美顺势医学（Homeopath），美式脊椎矫正（Chiropractic）等西方的非主流医学都已登陆我国，而且这种趋势只增不减。西方的传统医学虽然与我国的中医中药学没有渊源，但在理念上、方法上，甚至疗效的独到性和受欢迎的程度上都有可吸纳之处，只要我们整合正确，方法得当，一定会为我国康复医学的持续发展注入新的内容和活力。

强调对高新科技的依赖和强化生物信息学建设务必同时纳入日程 ①很多关于人体健康和生存质量的观察量表，以及ICF的数据指标需要结合临床实践对其可行性、信度、效度、反应性作出统计评价，使之迅速成为学术界普遍认同的科学观察凭据。②流行病学调查和循证医学的应用，将逐渐取代实验室及动物实验研究，成为综合整体研究的主要技术路线和方法。③随着系统生物医学建立公共生物数据库联盟，康复医学也将同时建立以英特网网络为基础的生物信息学支持系统，促进全球的协作与沟通。

注重与人文科学相融合 著名内科学教材(cecil 内科学)认为：医学是包涵个体化、人文化和职业化的一门科学。我国的康复医学将植根于中国传统医学的深厚积淀，从人与自然和社会环境的协调关系中研究生命、健康和疾病，重视人文因素尤其是情志因素的影响，全面考虑预防、预测和个体化医疗；康复医学还将涉及微创医学、移植医学、危重医学，以及姑息治疗和临终关怀；还要担负起社会责任，关注伦理，加强自律，坚决贯彻“知情同意”和“知情选择”的原则，在保护个人的权益和隐私方面康复医学尤其应该成为表率。

加速康复专业人才资源的挖掘 按照全球职业医师最高五星级（Care Provider，Decision Maker，Health Education，Community Leader，Service Manager） 的标准进行教育和提高专业素质；美国的五星级并非指业务资质，主要是当代医生必须有的责任管理能力。总而言之，我国康复医学的发展是现代科技整体突破的大课题，是有影响的学科创新壮举，必须要取得政府领导的支持和参与，实现官产学一体化。政府领导的作用不是任意干预和包办代替，而是按照科技发展的自身规律来领导和管理科技，提供尽可能良好的条件，保证科学民主，贯彻百家争鸣，上下齐心，同心合力，抓住机遇，创造出一个全新的、自立于世界医学之林的中国现代康复医学体系。