在观摩中学习

——参观北大人民医院耳鼻咽喉科的点滴体会

本文发表于《山西医科大学报》2012年12月25日

及《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》2012,27(6):315

山西医科大学第二医院 赵长青

2012年11月1日，我乘赴京参加学术会议的间隙，参观了北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊和手术室，所见所闻，感触颇深。现就其中一二现总结成文，供与大家分享。

在我从医近30年的历程中，接触过不少知名的专家、大师，无论他们来自国内还是国外，也不论操何种语言，都有一个比较鲜明的特点，那就是具有大师风范。这些学者都有其独特的魅力，包括独特的思维，独到的见解，和一流的演讲与沟通能力。北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科是由留学德国的著名专家、学科带头人余力生教授率领的一支朝气蓬勃、屡创奇迹的队伍。鉴于我与余教授的“特殊”关系（结识多年、谈吐投机、兴趣接近），余教授破例安排我观摩他出门诊。

人体是一个有机体，哪有不得病的，关键是得病以后能否准确及时诊断并得以有效治疗。故病人看病遇到的第一位医生特别重要，因为如果一旦导向错误，将发生后续的系列的事情，比如误诊误治所引发的精神和肉体的痛苦，甚至危及生命等。从这个意义上讲，首诊负责制如何强调也不为过分。一位头晕耳鸣耳闷、辗转多家医院就医的老年病人缓缓步入诊室。经简单的几句询问和几项检查后，余教授字斟句酌地告诉病人，所患疾病为内淋巴积水，就是管理平衡和听觉的内耳出现比平时多余的液体（积水）。这是一种病理改变，所以临床表现为耳鸣、耳闷，由于内耳与植物神经系统及平衡系统广泛的联系，还容易出现头晕（其实是眩晕）的感觉。这种情况还不能诊断为梅尼埃病（发作性眩晕、间断性耳鸣、波动性听力下降，可以伴有恶性呕吐等），但可以肯定是与此相关的疾病。几分钟下来，病人心悦诚服，带着余教授的医嘱若有所思地漫步消失在候诊的人群中。

内淋巴积水是耳科疾病中最基本的病理改变之一，但是如何能把这一基本的病理改变与临床联系起来，虽仅仅是一步之遥，但反映在具体实践中却是理论功底和临床实践是否能完美结合的高层次问题。“听君一席话，胜读十年书”。一个上午下来，随余教授“看”了近20个病人，感觉余教授接待病友的方法不仅得体（因人而异的沟通语言和技巧等），而且见解独特（比如对听力中度下降但言语识别率比较差的病人提出预防脑萎缩的问题等）、处置方法也别具一格（如对耳鸣病人采取耳后局部封闭等）。

结束一个中午的门诊后，余教授请我到他办公室品尝盒饭，算是款待了（平时余教授就吃食堂，今天专门安排同行预定了外卖）。之后于下午12:50乘往返于门诊与住院部之间的摆渡车（类似国外的SHUTTLE）前往手术室观摩一台全身麻醉下的内淋巴囊减压术。

内淋巴囊位于颞骨岩部，大小约为常人手指小指甲盖的2/3。别看他体积不大，但功能非常重要。因为感受听觉和位觉的内耳功能细胞——毛细胞的作用，在很多程度上取决于“沐浴”他们的内耳淋巴液。一旦发生内耳淋巴液潴留、压力增加，则直接影响内耳功能，出现耳鸣、耳闷、眩晕等。

患者是一位年仅13岁的男孩，因为顽固的反复发作的眩晕8年，无法上学，无法正常生活玩耍，患者家属强烈要求手术。手术的目的是把引流内耳淋巴液的终末器官——内淋巴囊“解放”出来，故名“内淋巴囊减压术”。按照过去的理论，只要听力尚好，一般不安排这样的手术，因为一旦出现问题，内耳将变成“死耳”（dead ear）。只见余教授胸有成竹地刷手、创消毒衣、带无菌手套，调试手术显微镜等。接下来，余教授一手牵拉耳廓，一手用手术刀非常轻巧地切开耳后皮肤及皮下和骨膜，直至暴露乳突骨质。之后余教授手持高速电钻，依次磨开乳突骨皮质、乳突气房，暴露鼓窦、砧骨短突等，逐渐把靶目标区，即位于后半规管与脑板夹角的骨质，层次清晰的显露出来。要知道，这样一个磨除骨质暴露靶目标的过程是一个看似简单其实稍不小心就会酿出大祸的操作。例如，如果误把后半规管损伤将可能导致听力急剧下降直至听不到任何声音，即所谓“死耳”；如果误把硬脑膜损伤，将导致剧烈的出血，直接影响手术的进程。可谓方寸之间有乾坤。转眼间，已经具备了内淋巴囊减压的条件，只见余教授拿起一把锋利的手术刀，在手术显微镜的直视下，对准相当于内淋巴囊朝向乳突侧的骨质，稍一用力，便将其完整“撬”起来。这一操作是决定手术是否成功的关键一步。

我记得还是在上个世纪的九十年代末，我正在美国UCSD（加州大学圣迭戈分校）学习，当是曾经观摩过著名的JEFFREY P HARRIS教授做的此类手术，如今再次重温，倍感亲切，倍受鼓舞。因为当时还需要按照传统的方法，在沿着外半规管主轴延长线所划的所谓的DONALDSON’S LINE的后下方，首先磨除表面骨质，然后切开内淋巴囊，之后植入一个SHUNT，就是分流管，便于日后分流内淋巴，减轻内耳的压力，治愈疾病。现在手术的理念和方法大为改进，不需要切开内淋巴囊，只需要磨开她周围的骨质，把她从受压迫的状态“解放”出来即可。

手术历时一个半小时，圆满收场。至此，我由衷地感叹：手术达到这样的境界，用“叹为观止”毫不夸张。真乃“十年磨一剑，百炼终成仙”啊。

附：细心的读者可能已经发现，我曾经于2009-3-17在本网站发表过同样的题目文章，即“观 摩 也 是 学 习”——参观周兵教授手术小记。两篇文章，同一题目，不是疏忽，而是“有意为之”，目的是想让读者通过比较，发现“大家”风格的异同，以便于学习。谢谢