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典型病例

急慢性腹痛:警惕缺血性肠病,有人受惠本内容,在我这里正确诊...

发表者:张发明 人已读

 

消化医学中心内部学习资料之1

(张发明,医学博士,南京医科大学第二附属医院消化医学中心)

 

近日,笔者连续急诊收治几名剧烈腹痛的病人,均是在南京市两家大型三级甲等医院就诊,因为治疗无效、诊断含糊不清而急诊转诊我院消化医学中心的。由于一直以来对缺血性肠病的高度警惕,这几例病人均得到及时诊断和有效治疗。其中,一位38岁男性病人,平素体健,在某大型医院消化科诊疗花费数千元,历时2周,查完胃肠镜查CT,既是解痉又是抗炎,还是发作性腹痛,并越来越剧烈。来我院后,我只紧急给了一粒消心痛舌下含化,疼痛就很快减轻,继而予以肠道休息、扩管、改善肠血管灌注等治疗,腹痛很快消失,病人自然感激不尽,之后的系列诊查,最终明确了其为缺血性肠绞痛,并有节段性小肠炎南京医科大学第二附属医院消化医学中心张发明

 

思考:实际临床工作中,有多少不明原因的腹痛,可用缺血来解释呢?包括一过性缺血、血管狭窄性缺血和血管梗塞性缺血三种程度。

声明:本文仅供南京医科大学第二附属院进修医师、研究生实习医师和住院医师规范化培训学习使用,如果有转载,必须注明来源于www.gutcenter.com)

 

腹痛是一种及其常见的症状,几乎没有人没有发生过腹痛。腹痛原因众多,腹痛特点也往往因人而异,但是由于急慢性缺血性肠病毕竟不是常见病多发病,甚至有些医生多少年不曾诊断过一例,所以,该病非常容易被误诊和漏诊。临床实际工作中,诊断本病步非难事,关键是医生需要意识到缺血性肠病及其严重性。下面将临床及文献报道的常见误诊、漏诊要点及治疗经验浅析如下:

缺血性肠病的高位人群:本病绝大多数发生于具有基础疾病或状态的中老年病人。本质上讲,任何可以导致肠壁血供减少或阻断的因素,均可以发生以腹痛为必要症状的缺血性病理生理改变。肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网,再发出小动脉支供血于肌层,并在黏膜下形成血管网,向黏膜及黏膜下层供血约50%~75%的肠壁供血至黏膜层,所以一旦发生缺血,病变首先累及黏膜层。因此,不难理解,缺血性肠病的病因分为梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性肠病。肠系膜大动脉血管的梗塞是最常见的原因。房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等可导致肠系膜上动脉、下动脉梗塞性缺血性肠病。静脉梗塞导致肠缺血则可继发于血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压。动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起,如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低。致使缺血肠病发生结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转。对于继发性缺血性结肠炎非梗塞性肠缺血则有很多原因,任何原因的低血流状态如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等可继发于某些药物可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者,以及长期口服避孕药的中年妇女等治疗偏头疼的药物纳拉曲坦等均可导致缺血性结肠炎

缺血性肠病的腹痛特点:由于肠道等内脏器官对缺血缺氧极为敏感,所以,没有腹痛就不能诊断缺血性肠病,腹痛通常尤为剧烈,但是也有病人表现为一过性发作。临床上,急性缺血性肠病的腹痛特点主要是:发生于高危对象,如房颤、肿瘤等病人,急性发作;早期往往缺乏阳性腹部体征;消化系统常用对症治疗药物如解痉药、制酸剂等治疗无效;急诊腹部血管多排CT成像或血管造影能够发现较大血管的具有较好的诊断价值;病情发展迅速,梗塞性缺血则很快出现便血;非梗塞性肠病,内镜下可能可以发现阶段性肠粘膜糜烂、溃疡样改变、或者粘膜颜色改变等变化。对于慢性缺血性肠病的腹痛特点,往往表现为发作性或逐渐发展为持续性疼痛,尤其是大量或高脂饮食1-2小时出现剧烈腹痛,之后1-2小时又缓解,有人称之为肠血管“盗血现象”,可一般有非特性性恶心、呕吐、腹泻等症状;一般缺乏阳性腹部体征;消化系统常用对症治疗药物如解痉药、制酸剂等治疗无效,而通过扩张血管、扩容和肠道休息等治疗则会收到立竿见影之疗效;腹部血管多排CT成像或血管造影往往不能发现明显血管异常;及时完成的肠镜检查,一般能够发现节段性粘膜充血水肿、细小糜烂病灶、溃疡等容易被误诊为炎症性肠病。

如何在诊断中治疗:笔者个人经验是:肠道休息、静脉用用硝酸酯类药、扩容、立即排除其它原因所致腹痛、寻找可能的基础病因、注意观察是否有血便、明确是梗死性还是非梗死性缺血、梗死性缺血优选血管外科手术治疗、告之家属病死率高。

总之,本病的诊断关键在于医生要意识到本病,高度警惕,不能总是想到常见的胃病、肠痉挛、胆胰肾结石等所致的腹痛,尤其是中老年人。梗死性肠缺血需早诊早治,延误时机,病死率极高。       (2010年5月29日星期六)

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发表于:2011-06-27 20:25

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