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参编专著选摘

肾输尿管结石的诊断与治疗

发表时间:2018-04-21 02:52 发表者:范宇 人已读

肾输尿管结石

【病例一】

患者女性,45岁,主因“腰背部酸胀3个月,发热伴疼痛10余天”主诉入院。体格检查:体温39.5℃,血压90/60mmHg,心率90次/分。双肾区无隆起,双肾区叩击痛阳性,左侧较重,双侧输尿管走行区压痛阳性。辅助检查:血常规:白细胞总数15.44×109/L,中性粒细胞比例89.5%,血小板总数130×109/L;血生化检查:血肌酐 73umol/L,尿素氮 5.6mmol/L,肝功能正常;尿常规:隐血(+++),白细胞(++++),可见大量脓细胞;静脉肾盂造影及B超检查提示:左肾盂重度积水,中下盏可见多发结石,最大约2.0×1.6cm。左侧输尿管中上段扩张,直径约1.0cm,左输尿管下段约跨髂血管平面可见一直径约0.9cm大小结石影。右肾盂多发结石,最大0.9×0.6cm右肾盂及输尿管形态基本正常,。 ECT肾图检查提示:左肾GFR 38ml/min,右肾GFR 56ml/min,左肾C20显著下降,梗阻型肾图,功能受损,右肾未见明显正常。入院后急予止痛、降温及三代头孢类广谱抗感染药物对症处理,B超引导下行左肾盂穿刺造瘘术,术中当即引流黄白色脓性尿液约400ml,送尿细菌学培养结果回报:大肠埃希氏杆菌(+++)。根据药敏试验加强抗感染药物治疗,体温正常并等待肾造瘘管尿液转清亮,连续3次尿细菌学培养阴性后,在腰硬联合麻下行左输尿管镜联合气压弹道碎石术。术中见输尿管下段一1.0×0.6cm大小棕黄色结石,质硬,周边输尿管炎性水肿组织包裹结石,利用气压弹道探针完全击碎结石后留置双J管一根。术后1周左右再次行左肾经皮肾镜联合超声碎石术,将左肾盂内结石清除彻底。3个月后复查左肾盂积水基本消失,尿常规恢复正常。应患者要求行体外冲击波碎石术将右肾盂内结石清除,坚持大量饮水并足量抗感染药物治疗后1年复查未再见结石复发。解放军第309医院全军器官移植研究所范宇

 

【病例二】

患者男性,67岁,主因“反复右侧腰背部疼痛10余年,尿频、尿急加重10天”主诉入院。既往肾结石病史10余年,多次行排石治疗,曾于1年前在当地医院行体外冲击波碎石治疗。体格检查:体温36.8℃,双肾区无隆起,右侧肾区叩击痛阳性,双侧输尿管走行区压痛阴性。辅助检查:血常规:白细胞总数7.8×109/L,中性粒细胞比例79.5%,血小板总数230×109/L;血生化检查:血肌酐 113umol/L,尿素氮 7.6mmol/L,肝功能正常;尿常规:隐血阴性,白细胞(+++);B超检查提示:右肾体积萎缩,皮质菲薄,右肾盂中度积水,其内可见5.0×3.0cm铸型结石影,右侧输尿管上端轻度扩张,左侧肾体积增大,左侧输尿管未见异常。静脉肾盂造影见右肾造影剂不显影。ECT肾图检查提示:右肾GFR 9ml/min,左肾GFR 48ml/min,右肾功能重度受损。入院后予抗感染药物治疗,排尿症状缓解后行后腹腔镜下右肾切除术,术后剖开右肾盂可见一5.0×3.0cm鹿角型结石。术后常规复查肾功能稳定,未再出现疼痛及尿路感染症状。

 

【病例三】

患者女性,21岁,主因“突发性右侧腰腹部剧烈绞痛,伴恶心、呕吐3小时”急诊就诊。体格检查:体温36.5℃,右肾区叩击痛明显,右侧“麦氏点”内上方压痛阳性。辅助检查:血常规:白细胞总数6.09×109/L,中性粒细胞比例65.5%;尿常规:隐血(++++),白细胞(+);腹部平片及B超检查提示:右肾积水,右肾于内可见0.8×0.6cm结石。肝胆胰脾、子宫及双侧附件未见明显异常。急诊予盐酸哌替啶、654-2肌肉注射后症状略缓解,4小时后症状复现,且恶心、呕吐症状加重,遂行急诊体外冲击波治疗后疼痛缓解。3天后复查B超结石消失,尿常规恢复正常。

 

【病例讨论】

以上三个病例均为结石病例,其中病例一和病例二为复杂性肾输尿管结石病例,均存在结石合并泌尿系感染情况,且均以疼痛及感染为主要临床表现。病例一为结石引起肾盂肾炎并脓毒血症入院,此种情况应首先控制感染,肾脏穿刺造瘘引流,并行细菌培养,防止感染性休克发生。待全身症状稳定且感染得到有效控制后方可进一步处理结石梗阻问题。对于输尿管下段结石且输尿管周边组织合并炎性水肿的病例,输尿管镜碎石术为最佳选择方案。解除下尿管梗阻后可进一步治疗梗阻上方较大结石,联合经皮肾镜及体外冲击波碎石技术基本上可解决绝大多数泌尿系结石,包括应用“三明治”疗法解决难治性鹿角型结石。但若发生如病例二的情况,巨大结石长期梗阻造成肾功能衰竭,并反复泌尿系感染出现,则可考虑行患肾切除术治疗,一并将无功能肾及结石取出体外。

病例三为急诊常见肾结石绞痛症状,典型肾结石症状不难鉴别诊断,但不典型者需与其它急腹症鉴别,尤其是女性患者,尤应与急性阑尾炎、宫外孕、急性胆囊炎、急性肠梗阻等重症鉴别,以免延误病情。

 

【流行病学】

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示,5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石,欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1%~5%,南方高达5%~10%;年新发病率约为150~200/10万人,其中25%的患者需住院治疗。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一。

 

【发病因素】

结石是一种人体病理矿化的疾病,其形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长、聚集,最终形成结石。在这一过程中,尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素。首先,过饱和状态的形成见于尿量过少,尿中某些物质的绝对排泄量过多,如草酸钙、胱氨酸等。尿pH的变化会影响特定物质的溶解度导致特殊类型结石的发生,如当尿pH下降(<5.5)时,尿酸溶解度下降;而当尿pH升高时,磷酸钙、磷酸氨镁和尿酸钠溶解度会下降。其次,正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长,如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成,黏蛋白和枸橼酸则抑制草酸钙结晶形成,尿中这类物质减少时就会形成结石。除外以上两大因素,成核作用也是结石形成的一个独立的重要因素,分为同质成核和异质成核两种类型。同质成核指一种晶体的结晶形成,以草酸钙为例,当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶,离子浓度越高,结晶越多越大。异质成核指如果两种结晶体形状相似,其中一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集。如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和增长。当体内发生如尿道狭窄、前列腺肥大、肾盂输尿管连接处狭窄等导致尿流缓慢、潴留的情况时,尿中结晶形成后停留在局部,由于成核作用的影响就会有利小结晶的增长并有利于发展为结石。

(一)影响结石形成的因素

1.钙的代谢因素

体内的钙主要来源于食物。一般情况下,成人每天从食物中摄入的钙量为0.5~1.0g。肠道中的钙主要在十二指肠以维生素D调节的主动转运形式吸收,进入体内后,绝大部分以钙盐的形式贮藏在骨骼,其余的部分主要通过粪便和尿液排泄。肠道除了吸收食物中的钙外,同时每天也将约150~200mg的钙分泌进入肠腔,这一过程使体内的细胞外液大约每天增加150~200mg的钙。由于正常情况下体内骨钙的沉积和释放的速度是平衡的,因此并不存在骨钙的增加或损失,由此改平衡的正常维持就需要每天从尿液排出150~200mg的钙。肾小球内钙的滤过负荷大约是5ml/min,每天滤过进入原尿中的钙量超过7g,大部分(95%~99%)被滤过的钙在肾小管内被重吸收。其中,重吸收60%~70%在近曲小管、20%~25%在髓袢和5%~10%在远曲小管和集合管内进行,最后大约2%的钙从尿液中排出。血清钙正常水平的维持依赖于甲状旁腺激素和维生素D对肠道吸收和骨钙释放的调节作用。正常情况下,体内并不存在着骨钙的过度释放或沉积的过程。因此,体内钙环境的正常维持实际上取决于肠道钙吸收和尿钙排泄的平衡关系。在疾病的状态下这种平衡关系被打破时,充当着钙库作用的骨骼才在甲状旁腺激素的作用下,承担起调节血钙的任务。

持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素,所引起的结石多为草酸钙结石,纠正高钙尿能有效防止肾结石复发。因此高钙尿在肾结石发病中起非常重要的作用。按其发病机制可分为伴有高钙血症的高钙尿和血钙正常的高钙尿两大类型:

(1)伴有高钙血症的高钙尿

各种原因引起血钙增高后,经肾小球滤过的钙量增多。原尿中的钙含量过高,超出了肾小管重吸收钙的正常能力,最终导致尿液中的钙排泄增加而出现高钙尿症。其中包括:①恶性肿瘤:部分恶性肿瘤伴有高钙血症的存在,常见的有肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤和肾癌等;②原发性甲状旁腺功能亢进症:大部分由甲状旁腺瘤或甲状旁腺癌所引起,也可能为多发性内分泌腺瘤。临床的过程常常表现为肾结石或者肾钙化和高血压,严重的病例由于发生高血钙危象可能会出现恶心、呕吐的急性发作状态,或者由于血钙过高对肾和心脏造成伤害,最终发展成为尿毒症;③肾移植后高钙血症:大部分由于移植术前低钙血症刺激甲状旁腺反应性增生,术后肾功能恢复钙磷正常代谢而甲状旁腺素仍过度分泌,造成继发性甲状旁腺功能亢进;④制动综合征:骨折等原因长期制动、卧床的结果导致溶骨增加,骨质脱钙和血钙升高,后者常导致尿钙、尿磷和尿酸明显增高,成石相对的危险概率超过正常值上限;⑤Paget病:也称变形性骨炎,是一种常见的广泛性斑状骨病,即使摄取低钙饮食尿钙排泄也过多,血清钙和磷一般正常;⑥维生素过量或中毒:服用维生素D及其代谢产物后,由于肠道吸收钙增加,同时溶骨过程增强,会产生高钙血症。由于维生素A促进骨钙的吸收,大量服用后也会出现高钙血症;⑦类肉瘤和其他肉芽肿样疾病:类肉瘤患者对维生素D的敏感性增加,而且体内的甲状旁腺激素水平也高于正常人。其他的肉芽肿样疾病,诸如结核病、铍中毒、组织胞浆菌病和球孢子病等,可能由于刺激体内的网状内皮系统而引起分泌甲状旁腺激素增多。

(2)血钙正常的高钙尿症

一般认为24小时尿钙的排泄量超过200~400mg,或者24小时尿钙的排泄男性超过7.5mmol,女性超过6.5mmol,既属于高钙尿症。大约1/3的含钙尿路结石伴有高钙尿症的存在。其包括四种类型:①吸收性高钙尿:最常见,见于20%~40%的肾结石患者。其病因多为一些肠道疾病(如空肠)引起肠道钙吸收增多,血钙升高,抑制甲状旁腺激素(PTH)分泌。由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多,PTH减少导致肾小管重吸收钙减少,造成尿钙增多,使血钙恢复正常。钙摄入增多,VitD中毒和结节病引起的VitD增多,也可导致吸收性高钙尿。此类患者由于代偿性钙排泄增多,血钙浓度常在正常范围;②肾性高钙尿:系特发性高钙尿的一种,约占肾结石患者的1%~3%。由于肾小管尤其是近端小管功能异常,导致重吸收钙减少。此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进,PTH分泌增多;而1,25(OH)2VitD3合成也增多,从而骨钙动员和肠钙吸收均增加,患者血钙常可正常;③骨吸收性高钙尿:主要见于原发性甲状旁腺功能亢进,约占肾结石患者的3%~5%;而原发性甲旁亢患者10%~30%并发肾结石。另外尚见于甲状腺功能亢进、转移性骨肿瘤、长期卧床所致的骨质吸收和库欣氏综合征;④不伴PTH升高的饥饿性高钙尿:约见于5%~25%的肾结石患者。某些因素如肾磷排泄增多引起低磷血症而导致1,25(OH)2VitD3合成增多,后者抑制PTH分泌,从而增加尿钙排泄。

  2.草酸代谢因素

正常人每天尿草酸排量为15~60mg。草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分,但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常。高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常,或称肠源性高草酸尿,占肾结石患者的2%。正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收,回肠疾病(如回肠切除、空-回肠旁路形成术后、感染性小肠疾病、慢性胰腺和胆道疾病时)由于脂肪吸收减少,肠腔内脂肪与钙结合,因而没有足够的钙与草酸结合,导致结肠吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠黏膜,导致结肠吸收草酸增多。另外在吸收性高钙尿时,由于肠吸收钙增多,也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶见于草酸摄入过多、VitB缺乏、VitC摄入过多和原发性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由于肝脏内的丙氨酸-乙醛酸转氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型则是肝脏D-甘油酸脱氢酶和乙醛酸还原酶不足导致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致肾小管及间质损害,导致肾结石。

(1)原发性高草酸尿症

原发性高草酸尿症(primary hyperoxaluria)是一种少见的常染色体隐性遗传的草酸代谢障碍性疾病。其临床特点是双侧肾脏草酸钙沉着和尿石症,临床上分为三个类型:①恶性婴儿型,出现肾钙盐沉着,并于早年出现肾功能衰竭;②少年型,反复发生泌尿系结石、尿路感染和草酸盐沉着,心肌草酸盐沉积可导致心律紊乱及传导阻滞;③成年良性型,草酸排泄较少,存活时间长。

(2)肠源性高草酸尿症

肠源性高草酸尿症患者的尿液排泄过多的草酸主要来源是食物而非体内代谢。正常人一般肠道大约吸收食物中10%的草酸,但肠源性高草酸尿症患者吸收食物中的草酸高达60%以上。肠道吸收功能紊乱使肠腔内的脂肪酸与钙结合,导致游离状态的草酸增加,便于吸收。此外,肠腔内没有吸收的脂肪酸和胆酸会增加结肠粘膜对草酸的通透性,有利于结肠对草酸的被动吸收。因此,肠源性高草酸尿症的患者消化道对草酸吸收异常增多的部位主要是结肠。

(3)维生素过量或缺乏

维生素C的过量服用或缺乏维生素B6可能造成尿中草酸的排泄量增加,引起高草酸尿症。

3.嘌呤代谢紊乱

在体内,嘌呤核苷酸可以由氨基酸及其他小分子化合物合成,食物中的相应碱基或核苷可以直接地转变成核苷酸,嘌呤核苷酸中的腺苷酸与鸟苷酸也可以互相转变。尿酸是人体内嘌呤核苷酸分解代谢的最终产物,大约1/3的嘌呤代谢产物以尿酸盐的形式由肠粘膜上皮细胞分泌进入肠道,再经过细菌的分解后排出体外。尿酸经过细菌的分解以后,主要产物的氨。在人类,大部分嘌呤代谢的产物以尿酸盐的形式从尿中排泄。每日尿酸的排泄量大约是3~5mmol,肾脏对尿酸的清除率是10mmol/min,大约5%~10%经肾小球滤过的尿酸随尿液排出。

(1)先天性嘌呤代谢紊乱

先天性嘌呤代谢异常的疾病通常表现在儿童发育早期,大部分会出现高尿酸血症及痛风性结石等显著的临床症状,同时会伴有智力发育不全等全身症状。目前发现的疾病包括:①次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine phosphoribosyl transferase,HPRT)缺乏(莱什-尼汉综合征(Lesch-Nyhan syndrome),性连锁的通风/泌尿系结石综合征);②磷酸核糖焦磷酸合成酶(ribose phosphate pyrophosphokinase, PRPP)活性亢进;③2,8-二羟腺嘌呤尿症,也称腺嘌呤磷酸核糖焦磷酸转酰胺酶(adenine phosphoribosyl transperase, APRT)缺乏症;④黄嘌呤尿症(xanthinuria):是一种罕见的代谢性疾病,因缺乏黄嘌呤氧化酶,次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻,导致尿黄嘌呤升高(>13mmol/24h),而尿酸减少。在应用别嘌呤醇治疗时,因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高,但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下,一般不致发生黄嘌呤结石;⑤黄嘌呤氧化酶、亚硫酸盐氧化酶和醛氧化酶联合缺乏。

(2)高尿酸血症与尿酸结石

正常人血清尿酸盐的浓度上限男性为0.42mmol/L(7.0mg/dl),女性为0.36mmol/L(6.0mg/dl)。24小时尿液尿酸排出量在3.6~4.75mmol以下,如果2~3次尿液尿酸的排出量大于36mmol,即为高尿酸尿症。尿酸结石的发病率与高尿酸尿症的程度有关。当尿酸的排泄量小于18mmol/L时,11%的痛风患者出现尿酸结石;而当尿酸的排泄量大于66mmol/L时,50%的患者形成尿酸结石。

尿酸的溶解度取决于尿量、尿中尿酸的数量和尿液的pH值。尿酸结石形成的主要原因是高尿酸尿症、脱水和pH值低于5.5的酸性尿。虽然尿液中的尿酸的分泌增多和慢性脱水的病人尿中尿酸的浓度增高,容易引起尿酸结石,但是,最重要的是各种原因导致持续的尿液酸化状态,它更容易诱发尿酸性结石的形成。在酸性的环境中,离子化的尿酸逐渐成为不可溶性尿酸。当pH值高于6.5时,尿酸主要以离子化尿酸盐的形式存在,几乎不会形成尿酸结石。相反,当pH值高于5.5时,尿酸处于非离解状态。一旦溶液出现过饱和,尿酸结石便会形成。至今为止,还没有发现尿液中存在着尿酸结石形成的抑制因子。

此外,目前已经认识到高尿酸性草酸钙结石(hyperuricosuric calcium oxalate,HUCN)是独立的、有区别于特发性含钙肾结石和尿酸结石的临床综合征。其特征是高尿酸尿症和反复出现的草酸钙结石,结石在尿液的pH值高于5.5以及尿钙正常的情况下形成。其机制认为与尿酸诱导晶体的异质成核的过程有关。含钙结石患者尿液中尿酸排泄增高的原因可能与高动物蛋白的饮食有关。肉食在体内消化后产生大量的酸性产物(包括尿酸)使尿液中的酸性物质排出增加,尿pH值呈下降的趋势。尿酸排泄增多的同时,尿钙、钠、钾、磷、硫化物和氯化物也同时排泄增加,尿枸橼酸排泄减少。因此,尿液草酸钙和磷酸钙过饱和的状态进一部加剧。

4.胱氨酸尿症

胱氨酸尿症是一种遗传性疾病,系近端小管和空肠对胱氨酸、赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病。由于肾小管转运障碍,大量胱氨酸从尿中排泄。尿中胱氨酸饱和度与pH有关,当尿pH为5时,饱和度为300mg/L;尿pH7.5时,则饱和度为500mg/L。因此,胱氨酸尿症患者尿液中的胱氨酸浓度经常处于过饱和的状态,患者以尿液出现胱氨酸结晶,并沉淀形成结石位主要的临床特征。在临床上,本病的男女发病率相等,但男性患者的病情较为严重,虽然本病在出生时已经存在,但是不少的病例直至20~40岁以后才逐渐出现明显的临床症状。

  5.尿液中其他影响结石生成的因素

  (1)尿pH:尿pH改变对肾结石的形成有重要影响。尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成;而pH升高有利于磷酸钙结石(pH>6.6)和磷酸铵镁结石(pH>7.2)形成。

  (2)尿量:尿量过少则尿中晶体物质浓度升高,有利于形成过饱和状态。约见于26%肾结石患者,且有10%患者除每日尿量少于1L外无任何其他异常。

  (3)镁离子:镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。

  (4)枸橼酸:能显著增加草酸钙的溶解度。

(5)低枸橼酸尿:枸橼酸与钙离子结合而降低尿中钙盐的饱和度,抑制钙盐发生结晶。尿中枸橼酸减少,有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成。低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒、慢性腹泻、胃切除术后,噻嗪类利尿药引起低钾血症(细胞内酸中毒)、摄入过多动物蛋白以及尿路感染(细菌分解枸橼酸)。另有一些低枸橼酸尿病因不清楚。低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生化异常(10%)或与其他异常同时存在(50%)。

 

(二)影响结石生成的局部因素

尿路梗阻、感染和异物是诱发泌尿系结石的主要局部因素。

1.尿路梗阻:尿路梗阻的情况下,尿流缓慢,尿液中的结晶成分容易在尿路中停留并沉积下来,导致结石的形成。尿液潴留的同时往往会并发尿路感染、细菌团、验证坏死组织及脓块常常成为结石的核心,诱发晶体物质在它们的表面沉积而形成结石。因此,临床上各种尿路的机械性梗阻,如髓质海绵肾、多囊肾、马蹄肾、肾盂输尿管交界处狭窄、前列腺增生、尿道狭窄等,其中任何一种结构异常再因此尿液潴留的同时,均可使患者体内结石形成的危险性增加。此外,尿流动力学的改变诸如神经源性膀胱功能障碍、长期卧床在造成尿液引流不畅的同时,往往伴有骨质脱钙、血钙及尿钙升高等情况,它们都可能诱发泌尿系结石的出现。

2.尿路感染(感染性结石):持续或反复尿路感染可引起感染性结石(又称鸟粪石)。碱性尿液(pH>7.2)和氨的存在是尿液形成感染性结石的两个先决条件,尿液存在能分解尿素的细菌感染是诱发尿路感染性结石性层的重要因素。含尿素分解酶的细菌如变形杆菌、某些克雷白杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH升高,促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态。另外,感染时的脓块和坏死组织等也促使结晶聚集在其表面形成结石。在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾、多囊肾、马蹄肾等,可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。感染尚作为其他类型肾结石的并发症,而且互为因果。在临床上,感染性结石主要表现为鹿角形结石,结石可以长至完全充满整个肾盂肾盏。此外,感染性结石可以作为结石的核心诱发草酸钙在其表面沉积。一般来说,女性尿路感染的机会较男性多,因此,女性感染性结石的患者比男性多。

3.异物:尿路中的异物可成为尿路结石的核心,随后诱发晶体物质在其表面发生沉淀而逐渐形成结石。例如长期留置的输尿管支架管或肾造瘘管就可能诱发医源性的结石产生。

 

(三)混合型肾结石的性状分析

肾石很少由单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以其中一种为主体。90%肾石含钙质,如草酸钙、磷酸碳酸钙和磷酸铵镁。不含钙的结石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X线片上绝大多数含钙肾石能显影,结石在X线上的密度以及其表面光滑或不规则程度,对判定结石成分有帮助。

  1.草酸钙肾石:最为常见,占71%~84%。尿中单水草酸钙结晶常与红细胞相似,可呈哑铃状,形状和大小具双折光性。而二水草酸钙结晶呈双锥体状,弱双折光性。结石呈球形、椭圆形、菱形或桑葚状,深褐色,质甚坚硬,表面粗糙,故易损伤组织引起血尿,多见于碱性尿。有时可形成小球形而边缘光滑的结石,可见球状分层,极易合并输尿管梗阻。结石也可呈树状排列或单独存在,X线特征为肾石中有较深的斑纹,边缘不规则,有时呈肾盂或肾盏外形。

  2.磷酸钙和碳酸钙肾石:磷酸钙结晶无定形,且因太小不能确定其折光性。结石颗粒状、灰白色,在碱性尿液中可迅速增大,但单纯的罕见,多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石。X线显影清晰,层状纹较明显,有时充填整个肾盂肾盏的腔隙,呈鹿角形。

  3.尿酸结石:占5%~10%。无水尿酸结晶很小,无定形。二水尿酸结晶呈“泪滴”状或方片状,具双折光性。结石呈圆形或椭圆形,表面光滑,橘红色,质坚硬,切面呈放射状排列,在酸性尿液中易发生,由于多数由单一尿酸组成,X线下显影较淡或不显影。

  4.胱氨酸肾石:约占1%,其结晶呈六角形状。结石淡黄色,表面光滑,质柔软,因含硫而在X线片上易显影。

  5.磷酸铵镁结石:增大较快,结石大多呈“鹿角”状,X线显影清晰,结石密度不均。尿内结晶呈长方体。

 

【临床表现】

肾和输尿管结石是尿路最常见的疾病,好发于青壮年,男性占多数,双侧者占5%~10%。肾和输尿管结石成分相似,不过输尿管结石的形状多以圆形或枣核形为主。临床表现与结石的大小、有无活动、梗阻程度和感染的发生与否有关。血尿和疼痛是其典型症状。其它症状有以下几种:

1.无症状:多为肾盏结石,体格检查行B超检查时发现,尿液检查阴性或有少量红、白细胞。

2.腰部钝痛:多为肾盂较大结石如铸形结石,剧烈运动后可有血尿。

3.肾绞痛:常为较小结石,有镜下或肉眼血尿,肾区叩痛明显。疼痛发作时病人面色苍白、全身大汗、脉搏细弱甚至血压下降,常伴有恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状。

4.排石史:在疼痛和血尿发作时,可有沙粒或小结石随尿排出,结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛,结石排出后尿流立即恢复通畅,病人顿感轻松舒适。

5.感染症状:合并感染时可出现脓尿,急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。

6.肾功能不全:一侧肾结石引起梗阻,可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻,可发展为尿毒症。

7.尿闭:双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭,一侧肾结石梗阻,对侧可发生反射性尿闭。

8.腰部包块:结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。

 

【诊断】

肾和输尿管结石诊断一般基于症状、体征、X线和B超检查,少数需要CT、核磁共振等,诊断不困难,对任何尿石患者的诊断都应包括:有没有结石、结石的数量、结石的部位、结石可能的成分、有无合并症等,对反复发作的结石来讲,亦应检测肾脏功能、结石成分,尽可能查找结石形成的原因。

(一)一般检查

1.病史:由于尿石症是多因素的疾病,故应详细询问病史。应尽量详细地了解职业、饮食饮水习惯、服药史,既往有无排石的情况及有无痛风、原发性甲状旁腺功能亢进等病史。具体包括:①饮食和液体摄入,如肉类、奶制品的摄入等;②药物,主要了解服用可引起高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物;③感染,尿路感染,特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成;④活动情况,固定可导致骨质脱钙和高钙尿;⑤全身疾病,原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒(RTA)、痛风、肉状瘤病等都可以引起尿石症;⑥遗传,如肾小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高钙尿等都有家族史;⑦解剖,先天性(肾盂输尿管交界处梗阻、马蹄肾)和后天性(前列腺增生症、尿道狭窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症。髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形;⑧既往的手术史,肠管的切除手术可引起腹泻,并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。

  2.体征:一般情况下,肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。肾绞痛发作时,患者躯体屈曲,腹肌紧张,脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后,也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

(二)实验室检查

1.尿液检验:包括常规检验与特殊检验两类。

(1)尿液常规:包括pH、相对密度(比重)、红细胞、脓细胞、蛋白、糖、晶体等。尿石患者的尿中可以发现血尿、晶体尿和脓细胞等。尿pH值的高低常提示某种类型的结石:磷酸钙、碳酸磷灰石结石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸钙结石患者的尿pH值常小于5.5。可见镜下血尿或肉眼血尿。但15%的患者没有血尿。在非感染性结石,可有轻度的脓尿。

(2)特殊检查包括:①尿结晶检查:留取新鲜尿液,苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石;尿酸结晶常提示尿酸结石可能;信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石;棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体;在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶;②尿细菌培养:菌落>105/ml者为阳性。药敏试验则可了解最有效的抗生素。尿培养如为产生尿素的细菌,则有感染结石存在的可能。③24h尿的化验:正确收集24h的尿液,尿液计量要准确。化验的内容包括:24h尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。

2.血生化检查

(1)血清钙检验:正常成人血清钙为2.13~2.6mmol/L(8.5~10.4mg/dl),无机磷为0.87~1.45mmol/L(2.7~4.5mg/dl)。原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值,常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上,且同时伴有血清无机磷降低。

(2)尿酸检验:正常成人男性血清尿酸不超416.36mmol/L(7mg/dl),女性则不超过386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。当超过此值时为高尿酸血症。痛风的患者血尿酸增高。

(3)肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒,此时血清电解质改变,血清钠和二氧化碳结合力降低,血钾不同程度的升高。肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒。

(4)尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能,当肾功能受到损害时血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。

 

  (三)影像学检查

1.X线检查

X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、或作经皮肾穿刺造影等。

(1)泌尿系平片(KUB)

尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影,可以初步得出有无结石的诊断。结石中的含钙量不同,对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分,草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。肾钙化常见于髓质海绵肾(接近沉积在扩张的集合管)。可与腰椎横突的密度进行比较做出判断。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。腹部的钙化阴影可与尿路结石相混淆。这些钙化的阴影主要有:①肠道内的污物及气体;②肠系膜淋巴结钙化阴影;③骨骼部分的骨岛形成(如骶髂关节区域)、第11、12肋软骨钙化;④骨盆区域的静脉钙化所形成的“静脉石”阴影;⑤体外的异物干扰(如纽扣、裤带上打的结等);⑥消化道钡剂检查后没有排净的钡剂。

(2)静脉(排泄性)尿路造影(IVU)

静脉尿路造影可了解肾功能情况和肾盂、肾盏形态,判断肾内外型肾盂以及有无尿路梗阻和积水,同时有助于发现形成结石的原因,如肾盂输尿管交界处狭窄、肾脏畸形等。当肾功能受损、血肌酐及尿素氮轻度增高时,显影慢或不良可行大剂量造影或延缓造影。对输尿管壁段的结石,充盈的膀胱影可掩盖结石的影像,此时可嘱患者排尿后再摄片。可透X线的结石在IVU片上可表现为充盈缺损。

  急性肾绞痛时的X线造影检查,对经常规检查还无法明确诊断的患者,如急诊肾图表现为梗阻型肾图,可立即进行排泄性尿路造影检查。只要作好必要的准备(如给患者缓解疼痛)并适当延长造影的时间,绝大多数患者可以获得明确的诊断的。其主要表现为:患侧肾脏显影时间延迟(一般于120~240min时可达到目的)、肾脏体积增大,造影剂在结石的部位排泄受阻。据此,可以明确结石的诊断。急诊泌尿系造影的机制为:①一侧上尿路急性梗阻时,健侧肾脏的代偿功能不能很快出现,使造影剂能在血液内滞留较长的时间。②输尿管急性梗阻后,患侧肾脏内有回流发生。一方面降低了患侧上尿路的压力,改善肾皮质的血液循环,较长时间地维持肾单位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不断更新,并从血液中得到造影剂,经过一段时间后终于使梗阻以上部位清晰地显影。

(3)逆行尿路造影

在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断:①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变,需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前,逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。造影剂可为泛影葡胺,也可为空气。随着诊断技术的不断进步,逆行造影的应用已大为减少。

  (4)肾穿刺造影:在逆行造影失败时,可进行肾穿刺造影。因可能会引起一些并发症,故现已很少使用。

2.超声检查

B超检查方便、迅速、无损伤,无需造影剂便能显示肾实质和集合系统的形态,不仅能检查肾输尿管结石大小、数目、部位,还可测定肾皮质厚度和积水与否,尤其对阴性结石诊断有帮助。但B超也有一定的局限性,它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响,更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据。大约1/4以上B超正常的患者在IVU检查时诊断为输尿管结石。因此,B超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选检查。在B超发现有结石后,应作进一步检查,如排泄性尿路造影等。

3.CT扫描检查

CT扫描检查在显示肾输尿管结石方面较B超和X线灵敏。CT检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变等情况,鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭,CT能有助于诊断的确立。对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者,需要进行CT检查。非增强的螺旋CT(NCHCT)由于资料可以储存、重建而得到应用。检查的时间快、费用低、没有造影剂的副作用、放射的剂量小、还可与腹部其他与肾绞痛容易混淆的疾病(如阑尾炎、卵巢囊肿等)相鉴别。其诊断肾、输尿管结石的敏感性在96%~100%之间,特异性在92%~97%之间。NCHCT的扫描的范围为剑突至耻骨联合下方。在NCHCT片上,所有结石都是高密度,且能显示肾积水及肾皮质的厚度。

4.磁共振

磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效。对96%的尿路梗阻诊断有效,尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。结石在磁共振上均显示低信号。但需根据病史及其他影像学资料与血凝块相鉴别。磁共振尿路成像(MRU)通过对重T2加权效果使含水器官显像的原理成像。该技术对流速慢或停止的液体(如脑脊液、胆汁、尿液等)非常敏感,呈高信号;而实质性器官及流动的液体呈低信号,达到水成像的清晰效果。这项技术不用造影剂、没有放射线,具有安全、操作简便等优点,可获得类似排泄性尿路造影的效果。在MRU上,肾结石、膀胱结石均表现为低信号,与周围的尿液高信号相比表现为充盈缺损。但是,它也需与血块、肿瘤等相鉴别。MRU除用于输尿管结石引起的梗阻外,对其他原因引起的上尿路梗阻(如肾盂输尿管交界处狭窄)、输尿管囊肿、输尿管异位开口等也有很好的诊断作用。

5.同位素肾图检查

肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠、简便无痛苦的方法,可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况,作为了解病情发展及观察疗效的指标。其灵敏度远较排泄性尿路造影为高。利尿肾图则可以对功能性梗阻及机械性梗阻进行鉴别。急性肾绞痛时如尿常规有红细胞但KUB未见结石的阴影而不能明确诊断时,可急诊行肾图检查。如出现患侧梗阻性肾图,则可确定是患侧上尿路有梗阻,而与其他急腹症相鉴别。

 

【鉴别诊断】

绝大多数肾输尿管结石诊断容易,临床上的误诊往往与检查不正确、不及时或经验不足有关,以下几种疾病需与肾输尿管结石相鉴别。

  1.胆结石:胆结石可致胆绞痛,易与右侧肾绞痛相混淆。胆结石合并有胆囊炎时,可出现右上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,墨菲征阳性。右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊,或边界不清、活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块。胆结石病人尿常规检查一般正常,B超检查可以确定诊断。

  2.肾结核:肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状,经一般抗生素治疗无明显效果。尿中有脓细胞,而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变,在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状,有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化,局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐,有虫蛀样改变,严重者可见肾盏闭塞、空洞形成,肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。

  3.海绵肾:海绵肾的发病率为1/5000,患者的肾髓质集合管呈囊状扩张,大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变,每个肾脏有1个至数个乳头受累。本病出生时即存在,但无症状,通常到40~50岁因发生结石或感染合并症才被发现。集合管扩张造成长期的尿液滞留,加上经常合并的高尿钙症,是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损。腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大,肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)。静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。

  4.肾盂肿瘤:肾盂肿瘤多为乳头状瘤,良性与恶性之间常无明显界限,转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄,周围淋巴组织丰富,所以常有早期淋巴转移。该病多在40岁以后发生,男性多于女性。早期表现为无痛性血尿,但无明显肿块;晚期因肿瘤增大,造成梗阻时可出现肿块。尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞,血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血。在造影片上有充盈缺损,需与透X线结石鉴别。CT和B超可协助鉴别。

  5.胆道蛔虫症:肾结石病人出现肾绞痛时,应与胆道蛔虫病进行鉴别。胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛,其特点为发作突然,缓解亦较迅速。疾病发作时,病人常辗转不安,全身出汗,甚至脸色苍白,四肢发冷,并常伴有恶心呕吐,呕吐物可含胆汁甚或蛔虫。发作间歇期,疼痛可完全消失。有时疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明确诊断。

  6.急性阑尾炎:右侧肾结石病人出现肾绞痛时,应注意与急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。70%~80%的病人,在发病开始时感觉上腹疼痛,数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起,而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点,当腹痛尚未转移至右下腹前,压痛已固定在右下腹,这在诊断上具有重要意义。若症状不典型或阑尾位置异常,应参考其他症状体征进行鉴别。如一时难以确诊,应严密观察,全面分析,以减少误诊。

  7.急性胰腺炎:腹痛是急性胰腺炎的主要症状。腹痛常开始于上腹部,但亦可局限于右上腹或左上腹部,视病变侵犯的部位而定。如胰头部病变且合并胆道疾患,除右上腹痛外,可向右肩或右腰部放射;炎症主要侵犯胰尾时,上腹疼痛可向左肩背部放射。疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致。水肿性胰腺炎多为持久性疼痛,可伴有阵发性加重,多可忍受;出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛,不易为一般镇痛药所缓解,严重者可发生休克。根据病史、体征及血、尿淀粉酶的测定,多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。

  8.卵巢囊肿蒂扭转:肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛,甚至发生休克、恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张。如果扭转发生缓慢,则疼痛较轻,有时扭转能自行复位,疼痛也随之缓解。

  9.淋巴结钙化:若位于肾区内,可误诊为肾结石。淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影,内部不均匀,且多发、散在,静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。

  10.其他疾病:肾结石还应与其他引起腰背痛、腹痛的有关疾病进行鉴别,如宫外孕破裂、胃炎、胃溃疡等疾病。

 

【并发症】

1.泌尿系梗阻:肾结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水。结石性梗阻常为不完全性梗阻,有的结石表面有小沟,尿液可沿小沟通过;有时结石虽较大,甚至呈铸状结石,但尿仍能沿结石周围流出,也可能在长时间内不引起积水,肾盂壁纤维组织增生变厚时,则扩张表现不明显。结石发生梗阻由于发病缓急不同,其临床表现有很大差异。尽管最终均可引起肾盂积水,但临床不一定以肾盂积水为主要表现。肾盂积水有时无任何临床症状,部分病例直到肾盂积水严重程度,腹部出现肿物和肾功能不全,甚至无尿时才被发现。

2.局部损伤:小而活动度大的结石,对局部组织的损伤很轻,大而固定的鹿角状结石可使肾盏、肾盂上皮细胞脱落,出现溃疡、纤维组织增生、中性粒细胞和淋巴细胞浸润,以致纤维化。移行上皮细胞长期受结石刺激后,可发生鳞状上皮细胞化生、甚至可引起鳞状上皮细胞癌,因此应做尿脱落细胞学检查。尽管尿脱落细胞异常不一定能使之确诊,但从中可获得尿路上皮细胞发生异常改变的提示。对于长期存在的肾盂或膀胱结石都要想到上皮细胞癌变的可能,手术时应取活体组织送快速冰冻切片检查。

3.感染:有无感染对肾结石的治疗和防治有重要意义。尿路感染病人临床表现为发热、腰痛、尿中出现脓细胞。尿培养有细菌时,应同时做药敏试验。结石合并感染时,可加速结石的增长和肾实质的损害。在结石排出或取出前,这种感染很难治愈,可发生肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、严重者甚至可发展为肾周围脓肿;与腹膜粘连后,可穿破入肠管。显微镜下可见肾间质炎症,细胞浸润和纤维化,肾小管内有中性粒细胞和上皮细胞,后期出现肾小管萎缩和肾小球硬化。

4.肾功能不全:肾结石在合并尿路梗阻时,尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染,病人可出现肾功能不全。当梗阻解除和(或)感染得到有效控制,部分病人。肾功能可好转或恢复正常。判断肾功能的方法除检测血清尿素氮、肌酐和内生肌酐清除外,还可采用静脉肾盂造影术并根据造影剂排出的时间、浓度加以判断。B超虽可了解尿路扩张情况和肾实质的厚度,但判断肾功能较为困难。静态或动态核素扫描或摄像可提供有价值的线索。因为梗阻和肾损害随结石移动部位的变化,以及治疗的不同阶段而发生的变化,所以肾结石病人需要随诊监测,尤其动态扫描了解肾实质的情况。当结石排出后,或在引流后,这种检查可对预后或进一步处理提供依据。

5.肾钙质沉积症:钙质在肾组织内沉着,多发生于有高血钙患者。原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒和慢性肾盂肾炎患者,可有肾钙质沉淀。钙质主要沉淀在髓质内。病变严重时,全部肾实质都可有钙沉着,导致间质纤维化,肾小球硬化和肾小管萎缩。

 

【治疗】

泌尿系结石的治疗旨在解除病人痛苦、排除结石、保护肾功能、预防复发为主。其治疗方法很多,应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订具体治疗方案。体积较小、梗阻较轻的结石可采取观察等待或中西医等对症药物保守治疗等待结石自行排出,若体积较大、伴有梗阻的或经保守治疗后不能自行排出的结石,应进一步采取ESWL、腔内或开放手术治疗。结石梗阻严重时,尤应及早解除梗阻,改善肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

(一)药物保守治疗

1.含钙结石的药物治疗

(1)高钙尿的治疗

  ①大量饮水:增加饮水量的方法增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度。由于尿液钙离子超饱和的状态一般出现在上午6~10时及下午6~10时,而夜间是尿液最浓缩的时间段,因此水分的摄入要充足且均匀,保证昼夜都有大量尿液排出,以降低尿内钙离子的饱和度。因此,建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时均各饮250ml无奶液体,要使尿液达到每天至少2000ml以上,以尿比重<1.010为宜。

  ②调整饮食结构:高钠饮食引起的高钠尿症可抑制肾小管对钙的重吸收,继而引起高钙尿症,因此应限制钠盐的摄入,每天不超过5g为宜。大量摄入动物蛋白可使体内的酸性代谢产物增多,形成一过性的代谢性酸中毒,增加肾小球的钙滤过负荷,抑制钙在远曲小管的重吸收,引起高钙尿症,因此限制食物中的蛋白质含量,特别是动物蛋白的含量,同时减少奶及奶制品的摄入,多摄入含植物纤维素多的食物,蛋白质的摄入量应以每日不超过80g为宜。食糖的摄取过多也可以引起尿钙和尿草酸的排泄量增加、尿pH值下降,进而使形成结石的危险性增加,故应减少食糖的摄入。

③噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿剂可直接刺激远曲小管对钙的重吸收,促进钠的排泄,使结石的形成降低90%,已被广泛地用于复发性草酸钙结石患者。噻嗪类利尿剂也促进甲状旁腺素增加肾脏对钙重吸收的作用。目前用于治疗尿石症的噻嗪类利尿剂主要有双氢克尿噻、三氯甲噻嗪及氯噻酮等。其用药指征包括出现持续性或频发性肉眼血尿、结石和/或排尿异常者(尿频、尿急、尿痛甚至排尿困难)。一般来说,成人多长期服用双氢克尿噻,在儿童则缺乏长期用药的经验。目前,推荐6周疗程的治疗方法,剂量为1~2mg/(kg·d),通常在用药的第二周末,尿钙显著下降。

④磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种与钙有亲和力,但不被肠道吸收的离子交换树脂,口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收。一般仅用于通过控制饮食及噻嗪类药物不能控制的、不伴有骨病且血磷正常的吸收性高尿钙症。治疗时联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法,以减少尿钙、减少钙盐的结晶,同时又能达到保持骨密度的临床疗效。

⑤无机磷酸盐:焦磷酸盐、三聚磷酸盐、正磷酸盐等是草酸钙结晶形成和聚集的抑制物,能在肠道内与钙结合并减少其吸收,其抑制作用可能是通过吸附或结合到结晶表面,进而封闭其表面的活性生长部位所产生的。无机磷酸盐能减少1,25(OH)2D3的产生而不影响甲状旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%~91%。在用中性或碱性磷酸盐治疗时,尿磷的排泄明显增加,增加尿中抑制作用。由于尿液结晶抑制活性的提高继发于尿液抑制因子的分泌增多,例如焦磷酸及枸橼酸可增加尿磷的含量,因此它们禁用于磷酸镁铵结石患者。正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐,减少结石的复发。饭后口服麸糠,可用于预防结石的发生。

⑥治疗继发性高钙尿的病因:如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;长期卧床的患者(制动综合征)则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制尿路感染。

(2)草酸钙结石的治疗

①枸橼酸盐:枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法,能显著增加尿枸橼酸盐的排泄,从而降低复发性结石发生率。它主要有两种制剂:枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现,枸橼酸钾能有效地治疗合并有低枸橼酸尿的含钙结石,其作用明显优于枸橼酸合剂,并在临床中取代了枸橼酸合剂。

②镁制剂:适用于低镁尿性草酸钙肾结石,对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄,达到理想的镁-钙比例,降低尿草酸钙的超饱和状态,降低复发结石的发生率。也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服氧化镁及维生素B6可以完全阻止结石的形成。其他制剂有氢氧化镁,其主要的副作用是胃肠道不适。

③乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶体团块明显减少,降低了尿石形成的危险。乙酰半胱氨酸的副作用很小。

其他药物还有考来烯胺(消胆胺)、牛磺酸、胆绿醇、葡萄糖酸镁等。对饮食草酸盐及其前体过量的患者,应需避免摄入富含草酸及其前体的食物和药物。维生素B6缺乏时,人体内的乙醛酸不能转变为甘氨酸,而经氧化转变成草酸。对由此引起的高草酸尿,可给予小剂量维生素B6。

2.尿酸结石的治疗

(1)增加液体摄入:大量饮水以增加尿量,保证24h尿量超过2000~3000ml。

(2)控制饮食:限制饮食中的嘌呤。主要避免高嘌呤饮食,禁食动物肝、肾等内脏和鳀鱼、沙丁鱼等海鱼。其次,肉类食物应限制在100g/d内。禁饮烈性酒以免加重高尿酸血症。黑葡萄汁、茶、咖啡、可口可乐、啤酒等也应限制。

(3)碱化尿液:服用碱性药物以碱化尿液致尿pH在6.5~7.0之间,可增加尿酸的溶解度。首选枸橼酸钾,其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠。也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注,后者应用较多,效果满意。碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀。

(4)别嘌醇:别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶、阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸。如果患者有高尿酸血症或尿酸排泄大于1200mg/d,可给予别嘌醇。一般剂量为每日3次,每次0.1g口服,可根据血、尿的尿酸水平适当调整剂量。别嘌醇的副作用较少,偶有腹泻、低热、皮疹、暂时性转氨酶升高,长期服用可抑制骨髓造血。过碳酸氢钠或别嘌醇治疗可使尿酸结石部分或完全溶解。

3.胱氨酸结石的治疗

(1)减少含胱氨酸食物的摄入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代谢而来的,应限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、鱼、奶制品),以减少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一种必需氨基酸,对生长期的儿童不宜过于限制,以免对大脑以及生长造成一定的影响。严格限制钠的摄入也有利于降低胱氨酸的尿中浓度。

(2)增加液体的摄入:1000ml尿大约能溶解250mg胱氨酸,应均匀地饮水以达到整天均匀地排尿(尤其夜间要有足够量的尿),并使24h尿达到3000ml。

(3)口服碱性的药物:碱化尿液至尿pH>8.4,是一个非常重要的措施。同时增加液体摄入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不仅能预防新的结石形成,而且能使已经形成的结石溶解。碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液。乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄。

(4)口服降低胱氨酸排泄的药物:如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺剂量250mg/d,可降低尿胱氨酸浓度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巯丙酰甘氨酸等。这些药物能与胱氨酸中的巯基(-SH)结合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的浓度。α-巯丙酰甘氨酸(MPG)能与胱氨酸结合形成可溶性复合物,使尿胱氨酸浓度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通过形成卡托普利-胱氨酸的二硫键复合物使溶解度增加200倍。应当指出的是,这些药物都有一定的副作用,服用时如出现副作用,应及时停药并作相应处理。

(5)大剂量维生素C:其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸。其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿。

  由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病,必须坚持长期治疗。如上述措施无效而结石且引起肾功能损害,应及时进行手术治疗。必要时可在手术的同时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用。对胱氨酸结石用超声碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳。这是因为胱氨酸是有机物质,晶体间结合牢固,对超声和体外冲击波都不敏感的缘故。另一方面,胱氨酸结石一般体积比较大,常为多发结石和铸型结石,勉强碎石不仅费时,排石也费时。碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏内遗留结石碎片,并成为复发结石的核心。因此,对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗。

4.感染结石的治疗

感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿路感染。对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面:

  (1)治疗感染:首先应根据细菌培养及药物敏感试验,选择合适的抗生素。抗生素的治疗可使尿液无菌,降低尿的酸碱度,降低磷酸镁铵结晶饱和度。由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染。因此建议采用长期抗生素治疗,以治疗剂量开始,用药1~2周后,如果尿液细菌学检查无菌,可以将抗生素的剂量减少到治疗量的一半,继续用药3个月,期间定期每月进行尿液细菌培养检查。如果病人出现菌尿或有症状,抗生素剂量恢复至治疗剂量。当尿液无菌维持了3个月后,停止应用抗生素,定期行尿液细菌培养观察,以防感染复发。应用抗菌药物治疗后,尿中细菌的菌落如从107降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

(2)尿素酶抑制剂:应用尿素酶的抑制剂可以阻止尿素的分解,从根本上防止感染结石的形成。目前主要选用异羟肟酸类衍生物,其中乙酰异羟肟酸(acetohydroxamic acid,AHA)是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂,能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成,其与抗生素联合应用,能够增强抗生素的效力,减少药物的用量。口服后能很快被胃肠道吸收,1h后达到最高浓度。AHA的药物剂量需根据血肌酐浓度和体重来决定,当血肌酐<2.5mg/dl时,若体重>70kg,AHA的剂量为1.0g/d,分4次口服;若体重为50~70kg,则AHA的剂量为0.75g/d,分3次口服;若体重<50kg,AHA的剂量为0.5g/d,分2次口服。血肌酐>3mg/dl,禁用AHA。AHA的毒副作用较多,常见的有胃肠道紊乱和精神症状,如、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、腹痛、味觉丢失、幻觉等。其他症状包括脱发、皮疹、静脉炎、肌软弱、溶血性贫血等。乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用。尿素酶的其他抑制剂包括:羟基缬氨酸(hydroxyurea)、丙异羟肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。

(3)溶石治疗:溶石治疗是通过各种管道(如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等)向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的。进行溶石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片,以减少溶石的困难。进行溶石治疗必须具备以下条件:①.尿液应是无菌的,必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶液,以免在溶石过程中大量细菌释放出来而引起尿路感染;②溶石液体的流进及流出应当通畅;③肾盂内压力维持在2.94kPa(30cmH2O);④没有液体外渗,如有液体漏出,则应停止灌洗;⑤要监测血清中镁的水平,避免发生高镁血症。等渗的枸橼酸液在pH 4.0时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵,形成可溶性的枸橼酸钙复合物。可应用溶肾石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h的速度,灌洗24h后如无异常,才可开始进行溶石治疗。溶石期间,患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况,即应停止灌洗。

(4)酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度,从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解。同时还能增加抗生素的作用。主要的药物有维生素C和氯化铵。

对巨大的感染结石,药物及溶石等保守治疗往往很难达到治疗目的,仍需进一步行开放手术、体外冲击波或腔内手术治疗。

  5.中医学治疗尿石症

  (1)清热利湿行气:常用的清热利湿药有金钱草、车前子、海金砂、滑石、泽泻、木通、通草、地肤子、石苇等;淡渗利湿药有:猪苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行气解郁药有:木香、乌药、厚朴、青皮、香附、枳实、莱菔子等。主要用于无嵌顿、直径小于0.8cm的小结石,能提高自然排石率,减少手术率,改善肾功能。

  (2)气滞行瘀:以化瘀行气软坚药三棱、莪术、桃仁、枳壳等组方,它可使磷酸盐部分脱失,草酸颗粒结晶变圆钝,结构破碎。金钱草、石苇、茯苓、玉米须等组成的中成药还能减少上尿路含钙结石患者尿中的大晶体的比例,提高尿液对草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性,具有防止含钙结石形成、降低尿石复发的作用。

  (3)破血破气加益气药促使结石移动排出,解除梗阻:缓解结石梗阻性肾输尿管积水,减少手术率。对中度肾积水,只要无严重感染和进行性加重,可应用以中药为主的非手术方法积极治疗。排石后用补肾、活血、益气药有助于肾功能的恢复。此外,在碎石前后应用清热利湿、化淤行气、清热解毒、补肾益气等中医方法治疗。

  (4)一些中成药如排石颗粒,泌淋胶囊等对排除泌尿系结石也有帮助。

6.急性肾绞痛的治疗

(1)药物治疗

肾绞痛是泌尿外科的常见急症,需紧急处理,应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多,各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。

①非甾体类镇痛抗炎药物:常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等,它们能够抑制体内前列腺素的生物合成,降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性,具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿,减少疼痛复发率,常用方法为50mg,肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管,用法为25mg,口服,或者消炎痛栓剂100mg,肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率,但对肾功能正常者不会产生影响。

②阿片类镇痛药:为阿片受体激动剂,作用于中枢神经系统的阿片受体,能缓解疼痛感,具有较强的镇痛和镇静作用,常用药物有二氢吗啡酮(5~10mg,肌肉注射)、哌替啶(50~100mg,肌肉注射)、强痛定(50~100rng,肌肉注射)和曲马朵(100mg,肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用,一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。

③解痉药:M型胆碱受体阻断剂,常用药物有硫酸阿托品和654-2,可以松弛输尿管平滑肌,缓解痉挛。通常剂量为20mg,肌肉注射;黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛,对止痛和排石有一定的疗效;钙离子阻滞剂,硝苯地平10mg口服或舌下含化,对缓解肾绞痛有一定的作用;α受体阻滞剂(坦索罗辛),近期国内外的一些临床报道显示,α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛,治疗。肾绞痛中具有一定的效果。但是,其确切的疗效还有待于更多的临床观察。

对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时,可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg,2次/d,3~10天。此外,针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。

(2)外科治疗

当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,应考虑采取外科治疗措施。其中包括:

①体外冲击波碎石治疗(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL),将ESWL作急症处置的措施,通过碎石不但能控制肾绞痛,而且还可以迅速解除梗阻。

②输尿管内放置支架,还可以配合ESWL治疗。

③经输尿管镜碎石取石术。

④经皮肾造瘘引流术,特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

治疗过程中注意有无合并感染,有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿,如果出现这些情况需要积极的外科治疗,以尽快解除梗阻。

 

(二)体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是20世纪80年代的新技术,曾被誉为“肾结石治疗上的革命”。20多年来,随着碎石机的更新换代和碎石经验的积累,现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石。

1.ESWL的适应证:

(1)肾结石:直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应症,多数情况下单次治疗即可将之完全粉碎。据统计,大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径2~4cm的结石一般仍可以ESWL为首选治疗方法,但碎石前最好先放置输尿管导管或支架(双J管),往往需要多次碎石。对于难碎结石(胱氨酸结石等)或直径在4cm以上的巨大结石,应根据实际情况选择经皮肾镜(PCNL)或PCNL+ESWL治疗联合治疗。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。

(2)输尿管结石:输尿管各段结石均可用ESWL治疗。长径<1.5cm的输尿管结石是ESWL的最佳适应症,但那些停留时间过长或结构致密的结石碎石效果较差。体积巨大的输尿管结石需多次碎石或加用腔内操作等其他辅助措施方能成功。就结石部位而言,上、中段输尿管结石以原位ESWL治疗为首选,下段输尿管结石因经输尿管镜治疗效果更佳,是否首选ESWL尚有争议。

2.ESWL的禁忌证

随着ESWL的适应证的不断扩大,禁忌证在逐步缩小。妊娠是目前惟一绝对禁忌证。结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相对禁忌证,经过适当的治疗后即可进行ESWL。但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖、活动性结核及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。

3.ESWL的并发症

(1)石街形成:体积较大的肾结石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3种情况:①较大的结石碎块在输尿管堵塞,使随后的细小碎沙不能排出;②大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;③输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞。石街一旦形成,除少数可自动解除外,大多需积极治疗。因此,对患者应严密观察,若石街在1~2天内不能自行消失,即应再次行ESWL治疗。有石街下端“龙头”开始冲击,然后冲击中部,多可立即奏效。若石街同时伴有绞痛或发热,则应急诊行ESWL,如无效应限暂行经皮肾穿刺造口以引流尿液,待感染控制后再处理造成梗阻的碎石。ESWL治疗失败者可用腔内技术取石。

(2)发热: ESWL后发热并不常见,多由碎石堵塞尿路并发感染引起,碎石前有尿路感染征象或结石较复杂者发生率较高。发热多在碎石后1~3天内出现,常伴有患侧腰酸、腰痛。碎石患者出现发热症状后应予住院观察,有针对性地给予抗生素治疗。

(3)出血:最常见的并发症,血尿的发生率几乎达100%,可为镜下血尿,也可以是肉眼血尿。大多数情况下出血的程度较轻,短期内多可自愈,1~2天内自行消失,一般不需止血剂治疗。肾实质及肾周出血、皮肤出血及消化道出血及咯血等少见,术前预防处理多能有效减少发生率。

(4)高血压:多数碎石患者的血压在ESWL后短期内升高,但几周后均能恢复正常。ESWL后远期血压升高与治疗肾结石的冲击剂量和治疗次数存在一定关系,尽量减少对肾脏组织的损伤,可避免高血压并发症的发生。

(5)心脏并发症:虽然少见,但是最严重的并发症。常发生于既往有心脏病史或携带心脏起搏器而又未用R波出发的患者。临床上最常见的是快速性心律失常,严重者可出现心跳骤停。

(6)肾功能改变:ESWL后肾小球滤过率和肾有效血浆流量呈短暂下降,一般12周后恢复正常。

  

(三)开放手术治疗

由于当前ESWL、腔内镜治疗及药物治疗等方法的应用,绝大多数肾结石患者已不需要进行手术治疗。尤其随着微创手术技术的不断普及,开放手术的机会也大大减少。

  1.肾结石手术治疗的适应证:

  (1)较大的肾盂、肾盏结石(如直径大于3cm的结石或鹿角型结石):这些结石也可采用腔内泌尿外科手术的方法和体外冲击波碎石的方法治疗。

  (2)肾盂、肾盏内的多发结石:手术对一次性取尽结石比较有把握。

  (3)已有梗阻并造成肾功能损害的肾结石(如肾盏颈部有狭窄的肾盏结石、有肾盂输尿管交界处狭窄肾盂结石、有高位输尿管插入畸形的肾盂结石等):对结石梗阻所致的无尿,应及时手术解除梗阻、挽救肾功能。

  (4)直径>2cm或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石。

  (5)对肾脏有严重并发症、全身情况不佳的患者:应选择手术治疗,以缩短治疗周期。

  (6)一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者。

2.主要的开放手术方法

开放手术方法很多,对有适应证的患者,应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量;肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。

  (1)肾盂切开取石术:适用于肾内型肾盂结石、肾外型肾盂内较大结石和肾外型肾盂结石伴有肾盏内结石及其肾盏漏斗部有明显扩张者。

(2)肾实质切开取石术:适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。为了减少出血,一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质。必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。

  (3)肾部分切除术:对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时,采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时,可行肾部分切除术,将肾上极或肾下极连同结石一并切除。

  (4)肾切除术:对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水,肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓,肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常,可施行肾切除手术。

  (5)甲状旁腺切除术:对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就应行手术完整地切除;如果是由甲状旁腺增生引起的,就应切除4个甲状旁腺中的3个或3.5个腺体。

  

(四)腔内泌尿外科手术

1.经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是通过经皮肾穿刺造瘘(percutaneous nephrostomy,PCN)创建通道,经超声引导或X线荧光透视监控,在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石,解除梗阻的一种技术和治疗手段。经皮肾镜取石术成功率高,为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法,具有痛苦小、并发症少、适应症广等优点。

(1)PCNL的适应症:随着医疗技术发展,各种碎石器械的问世,经皮肾镜取石术适应症不断扩大,凡不能自行排出的肾与输尿管上段的结石,几乎都可以采用经皮肾镜取石术。适应症有以下几种情况:①最佳适应症是身体健康、较瘦、直径1cm以下的小结石,位于轻度扩张的肾盂或肾盏中,整个肾脏位置较低,建立皮肾通道及肾镜操作不受限制;②与体外冲击波碎石联合治疗较大肾结石和鹿角型结石,以及体外冲击波碎石后残留结石或未被粉碎结石;③特殊情况肾脏结石,如儿童、蹄铁形肾、孤立肾等,应由有经验者操作。

(2)PCNL绝对手术禁忌证:①出血性疾病;②有严重缺血性心脏病或严重呼吸功能不全;③安装心脏起搏器而术中需用液电碎石者;④肾脏及肾周急性感染或有肾结核者;⑤未纠正的糖尿病、高血压病;⑥极度肥胖,腰肾间距超过20cm设皮肾通道有困难者;⑦左肾高位结石伴脾肿大,右肾高位结石伴肝肿大影响建立皮肾通道及肾镜操作者;⑧肾下垂或肾脏活动度大;⑨合并有肾肿瘤者。

(3)PCNL相对禁忌证:①对造影及过敏者;②小的肾内型肾盂或分支型肾盂,腔道较小,肾镜操作困难者;③各种严重畸形致病人不能俯或侧卧者,如严重脊柱后凸畸形;④高位肾,进入肾盂所需通道在12肋以上者。

(4)经皮肾镜取石术的分类:①一期手术:是指肾造瘘、瘘道扩张和取石全部一期完成。主要适用于肾盂有轻度扩张,较小的单个肾盂结石或后下盏结石;②直接二期手术:是指先放置造瘘管,当天晚些或第二天进行皮肾通道扩张和肾镜取石,出血和血凝块较一期手术少,操作也较方便;③延迟二期手术:是指在超声引导或X线监视下,应用局麻或连续硬膜下麻醉经皮肾穿刺,将皮肾通道扩张至26~28F,放置22~24F的肾造瘘管,5~7天后施行二期经皮肾镜取石术。优点是在二期经皮肾镜取石时,不需要重新扩张已成熟了的皮肾通道,此时尿液已转清,视野清晰,有利于取石器械操作。特别是对较大结石进行腔内碎石时,不会因视野不清而损伤组织。选择哪一种手术需要根据结石大小、位置、收集系统结构、经皮肾造口难易程度、病人身体状况以及操作者的习惯、医院医疗设备配置、病人等因素来决定。

(5)PCNL的并发症:经皮肾镜取石术的并发症发生率可达38%~41.4%,但严重并发症发生率小于5%。当手术时间超过2小时或用蒸馏水作冲洗液时,并发症发生率增高,经皮肾镜取石术的死亡率约0.1%~0.2%,主要是连续发生并发症所致,常见并发症有以下几种:①术中出血:主要原因为损伤了肋间血管、肾实质血管或肾门血管,可能因穿刺或盲目用钳抓石造成,扩张通道是肾实质撕裂也可以引起出血。处理办法可用较粗的肾造口管或气囊导管压迫止血,如果控制不住止血,应立即终止手术,急诊行动静脉造影,了解肾动脉损伤情况,必要时行暂时肾动脉或其分支栓塞止血或手术探查,行撕裂的肾实质修补术或血管修复术;②术后出血:术后几乎所有病人均有不同程度的肉眼血尿,一般在12~24小时后逐渐转清。术后延迟出血发生率约1%,呈持续性血尿或突然血尿颜色加深,严重者肾造口管出血明显,原因可能由于存在感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动—静脉瘘形成等所致,多数病人可经卧床休息,输血等保守治疗而愈,严重者需作肾动脉插管行肾动脉或其分支栓塞治疗或肾切除术;③肾集合系统穿孔或撕裂:集合系统穿刺和撕破临床意义不大,放置合时引流即可恢复。但穿孔是较严重并发症,可由金属扩张器扩张时用力过大或超声碎石探头损伤对侧肾盂壁所造成,发生穿孔后应立即停止手术,放置输尿管内支架管及肾造口持续开放引流,并加强抗感染治疗,二期手术应延迟到肾造瘘管内注入造影剂无外渗时;④发热与感染:术后体温轻度上升(38~39℃)占病人总数的20%~70%,一般在24~48小时可消退。若术前中度以上肾积水并感染的病人,应先行肾造口引流5~7天,并加强抗感染治疗,在行PCNL治疗;⑤邻近脏器损伤:经皮肾镜取石术可发生十二指肠、结肠、肝、脾、肺及胸膜等脏器损伤,发生率为0.2%,重点预防在于手术操作熟练并力求选择肾穿刺的位置在第12肋下;⑥肾周积尿:肾造瘘管没有完全置入集合系统内,其侧孔在肾包膜外,使部分尿液积聚在后腹膜间隙,输尿管内落入小结石或水肿等致梗阻也是肾周积尿的原因。肾周积尿可经B超检查确诊,如肾周积尿过多应穿刺引流,同时调节好肾造瘘管的深度;⑦水电解质紊乱:最常见的是低钠血症,系因手术操作时间过长,加上高灌注使机体吸收多量的灌注液引起。因此灌注液应采用静脉用的生理盐水而不用蒸馏水,低压灌注(2.94~3.92kPa),尽可能缩短手术时间,如发生低钠血症,应立即终止手术,即静脉给予速尿20~40mg,以促进体内多余水分的排泄,如血钠低于115mmol/L,可静脉给予3%~5%的高渗氯化钠溶液200~500ml,提高血钠浓度;⑧肠梗阻:腹膜后广泛的尿、血、冲洗液积聚,可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24~48小时内缓解;⑨其他并发症:腹膜后血肿、造影剂反应、肾盂输尿管连接部狭窄、胸腔积液积气、体内异物、结石残留、肾造瘘管脱出等。

2.输尿管镜取石术

输尿管镜取石术是在输尿管肾镜检查术的基础上发展起来的,早期用于取出输尿管下段结石,随着内镜碎石技术的发展和操作水平的提高,目前已能利用输尿管肾镜进行上尿路结石的取石和碎石术。

(1)输尿管镜取石术的适应症:几乎所有的输尿管结石都可采用逆行输尿管肾镜取石或碎石治疗,特别是以下情况者:①反复发生肾绞痛而结石不能自然排出;②结石梗阻造成上尿路扩张并影响肾功能;③ESWL或经皮肾镜碎石后形成输尿管石街;④ESWL定位困难者;⑤输尿管中下段结石。

(2)输尿管镜取石术的禁忌症:①尿路急性感染;②膀胱挛缩;③较大的前列腺增生;④尿道狭窄;⑤结石远端的输尿管狭窄或梗阻;⑥结石远端输尿管成倒袢状严重弯曲;⑦有盆腔外伤、手术或放疗史。

(3)输尿管镜取石术的并发症:①输尿管黏膜下损伤、穿孔、撕裂:粘膜下损伤是最常见又易被忽视的术中并发症,属于轻微的输尿管损伤,如不及时发现而继续沿导丝扩张或进镜,则会使原先的损伤进一步加重,进一步发生输尿管穿孔或撕裂,容易发生在输尿管口和输尿管膀胱的壁段、输尿管扭曲成角处和结石嵌顿处,以预防为主,避免暴力操作并严密观察及时发现,一旦发生输尿管穿孔或撕裂伤,则需立即停止手术改为开放手术处理;②术后出血:主要表现为淡红色血尿,治疗上可增加液体入量和适当使用止血药物;③发热:不常见,可能与原有尿路感染有关,应加强抗感染治疗;④输尿管狭窄:属于远期并发症,由于术中损伤输尿管壁深层以至术后瘢痕收缩引起,发生部位多见于输尿管膀胱壁段。预防上强调术中仔细操作,防止过多损伤输尿管黏膜及深层,另外根据术中损伤程度选择不同类型导管和决定导管留置时间。

3.腔内碎石技术种类

(1)超声碎石:是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能,再沿着硬性探条传导至顶端,当探条顶端接触到结石时,超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。

(2)液电碎石:是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来,使电能转变为力能,直接将结石击碎。液电的冲击力很强,碎石效果好。

(3)气压弹道碎石:是模仿气锤的作用原理,利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体,在弹道内将能量传递到探杆,探杆尖端与结石反复撞击,将结石击碎。

(4)钬激光碎石:钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光,波长2140nm,恰好位于水的吸收范围,峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径为320~550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎,为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较,钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,与传统的激光相比,钬激光有明显优势。钬激光除可用于碎石外,还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织,再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石。

(5)电子动能碎石:电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3部分组成。其工作原理与气压弹道碎石机极其相似,它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击碎结石。所不同之处是,电子动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动,来回反弹直接撞击金属探针,产生陡峭的动能冲击波,并通过探头传递到结石,将结石击碎。

  

(五)特殊类型肾结石的处理

随着体外冲击波碎石术和腔内泌尿外科技术(输尿管镜、经皮肾取石术)的发展,开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为,需要外科治疗的泌尿系结石中仅1%~5.4%的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下,开放手术取石仍是必要的,因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时,对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗,则不可避免地存在着争议。

1.鹿角形肾结石:鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统,而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗,患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下,PNL应作为首选的治疗手段;若采用联合治疗,PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法;单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常,体积小的鹿角形肾结石可考虑单用:ESWL治疗,碎石前应先保证充分的引流;若结石无法通过合理次数的微创技术处理,可考虑采用开放手术。

鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术。多通道的建立时间,通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行,一般在一期手术后5~7天。操作熟练和手术顺利者,可一期进行多通道穿刺取石。由于第二、第三通道仅扩张至14~18F,因此,损伤和出血的危险较小,安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度,提高对鹿角形肾结石的清除能力。

完全性鹿角形肾结石可分期多次取石,对巨大的结石可采用多通道取石,但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验,联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。

若无很好的条件和经验开展PNL,鹿角形结石可采用开放性手术治疗。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。

利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区,在此区域行多重放射状。肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。

2.马蹄肾肾结石:马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部,输尿管与肾盂高位连接,伴有肾旋转不良,各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低,肾上极更靠后外侧,故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接,UPJ处成坡状,肾盏漏斗部狭长,造成术后残石很难自行排出,尤其是肾下盏结石,所以手术中应尽量清除所有结石,必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻,一般可不予处理。马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是,患者通常根据肾在体表的投影,取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进人体内)。

3.孤立肾肾结石:孤立肾病人由于代偿性肾增大,肾皮质厚,在经皮肾手术中,穿刺、扩张时容易出血,微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14~18F,对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低,分二期手术较安全。手术的关键在于解除梗阻,改善肾功能,采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化,治疗间隔的时间适当延长。若无很好的条件和经验开展PNL,也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言,其手术的风险较大。

4.移植肾肾结石:移植肾为孤立功能肾,病人长期服用免疫抑制剂,抵抗力低下,合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝,位置表浅,经皮肾穿刺容易成功。移植肾及输尿管均处于去神经状态,因此,可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说,病人采用仰卧位。但是,如果合并输尿管狭窄,则采用截石位。移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁,输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位,穿刺成功后注入造影剂,然后在X线定位下穿刺目标肾盏。手术时间不宜过长,出血明显时应待二期手术取石。

5.肾盏憩室结石:肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄,即使碎石效果较好,结石仍有可能停留在原处而无法排出。也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室,必要时X光协助监测,术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口,取石后予以切开扩张狭小的漏斗部,放置一根6 F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管,并留置30天。朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除,去除结石和憩室。

6.盆腔肾肾结石:对于肾脏位于盆腔的患者,推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大,一般不宜采用,必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。

7.海绵肾结石:海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张,形成的结石一般位于肾乳头的近端,结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石,而且极易损伤肾乳头,日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时,可采用:ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。

8.妊娠合并结石的治疗:妊娠合并尿路结石较少见,发病率小于0.1%,其中,妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。鉴于X线对胎儿的致畸等影响,妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的,特别是结石引起的肾积水,采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示扩张的集合系统,能明确显示梗阻部位。B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害,可反复应用,为首选的方法。妊娠合并结石首选保守治疗,应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者,采用综合排石治疗,包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。对于妊娠的结石患者,保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液,可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估,妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的几率增加,但是,一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架,建议每月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者,妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择,引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样,经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术,包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是,如果术中出现并发症则极难处理,一般不提倡创伤较大的治疗方法。

9.小儿肾结石:小儿肾结石一般可用ESWL治疗,因小儿的代偿能力较强,排石能力较成人强,单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重,应先置双J管后碎石;如碎石效果不佳或结石梗阻严重,则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。

10.过度肥胖病人:对于过度肥胖的患者,病人皮肤至结石的距离过大,ESWL定位困难,因而不易成功,推荐选用PNL或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短,不适合这类病人的手术操作,过去曾被认为是手术的禁忌证。但是,微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的窥镜,只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。肥胖病人对俯卧位耐受差,易发生通气障碍,体位可采用患侧垫高45。的斜仰卧位,病人相对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全

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发表于:2010-07-16 22:14

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