高位肛瘘的中西医结合治疗

肛瘘是肛管直肠瘘的简称，主要由于肛窦感染化脓继而形成肛周脓肿逐步形成，由于肛门直肠周围解剖结构复杂，肛瘘的发展呈现出不同的临床表现，局部表现为肛周反复破溃流脓、疼痛、局部查体见条索样肿块。临床上肛瘘分类的标准很多，有的以肛瘘瘘管走行形状分型，有的以病理变化分型，但对临床指导意义最大对手术治疗最为实用的，安老师认为还是我国1975年全国肛肠外科会议制定的标准，该标准主要根据瘘管走行与括约肌关系分型，以外括约肌深部为划线标志，瘘管位于此线以下为低位肛瘘，超过此线为高位肛瘘。肛瘘是常见的肛门直肠疾病，发病多见于青壮年，男性居多。传统手术对于高位肛瘘长期采取挂线疗法，病人术后疼痛重，瘢痕重，很多病人会遗留肛门闭合功能不良的后遗症。

我的导师安阿玥教授认为高位肛瘘虽然瘘管走行超过外括约肌深部，但绝大多数瘘管内口仍位于齿线部位肛腺，由于肛腺感染引起，内口以上瘘管多为盲腔，同时由于肛瘘反复发作，炎症浸润瘢痕形成，肛管直肠环与周围组织黏连固定，故在术中可将齿线以上瘘管敞开，长期临床实践证明该术式不会引起肛门失禁，同时患者疼痛轻，术后引流通畅，伤口愈合速度快，愈合后肛门功能不受影响；同时安老师指出高位肛瘘作切开根治术亦应严格的掌握适应症，该种术式要求肛管直肠环与周围组织固定比较充分，患者病程多在半年以上，肛门直肠局部查体时，指诊肛管直肠环质硬张力高，说明瘢痕形成较为充分，同时手术麻醉应适度，以让患者肛门括约肌保持适当的收缩力为宜，这样术中更利于把握肛管直肠环收缩情况，保证手术安全；手术中应清楚的看到瘘管管壁的瘢痕组织，尽量减少正常肌肉组织的损伤，使创面呈内浅外深的梯形，在充分敞开瘘管同时，最大限度保护肛直环功能。安阿玥治疗高位肛瘘可以说到了炉火纯青的程度，对肛门直肠周围的解剖结构了如指掌，安老师只需为患者做简单的指诊，就基本可以判定其瘘管走行与括约肌的关系，内口的位置，瘘管走行的高低。

中西医结合是肛肠科重要的特色和优势。就肛瘘治疗来说，安阿玥教授认为高位肛瘘病程长，既有疾病对肛门直肠局部造成的影响，同时部分患者由于长期受疾病困扰，休息饮食均较差，所以中医辨证所属于虚实夹杂之证，肛门局部表现为反复破溃流脓，表现为湿热下注证，同时患者由于病程长，很多又存在气血亏虚的情况，所以术后应用中药治疗，清利湿热、补益气血均可应用，比如局部应用清热解毒利湿排脓药物，服用补益气血中药，或者在创面分泌物较多时应用利湿排脓药物，分泌物减少后应用补益气血药物。外用药物安老师多应用安氏肛肠熏洗剂治疗，清热解毒利湿排脓多应用五味消毒饮加减，创面分泌物多可加用薏米、马齿苋、败酱草，如患者创面颜色晦暗，生长缓慢，可适当加用当归、黄芪等，安老师常说血虚則根散，气虚则疮頂陷。后期创面分泌物逐渐减少，可应用补益气血，托毒生肌药物，具体方剂可应用八珍汤、阳和汤等方剂加减，可适当加用解毒利湿药物，清热利湿之剂不可多服久服，创面分泌物减少后既停用，以免克伐生气，反而不利伤口愈合，补益气血药物不可过于刚燥、滋腻之品，以免助热生湿，黄芪、党参、当归、鸡血藤等补而不滞，寓活于补之品更为合适。

下图为一高位复杂肛瘘患者术前术后对比

术前

术后两周