环磷酰胺（CTX）应用

1。环磷酰胺治疗肾病综合征的适应症对糖皮质激素抵抗、依赖、无效的肾病综合征患者和糖皮质激素治疗缓解后反复复发的肾病综合征患者适用于环磷酰胺治疗。就肾脏病理类型而言，反复复发和激素抵抗的微小病变病、伴有肾功能恶化危险性的膜性肾病、激素依赖或/和激素抵抗的系膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎以及狼疮性肾炎等继发于结缔组织性疾病引起的肾损害的患者均为环磷酰胺治疗的适应症。
由于CTX毒性作用较强，因此治疗肾病综合征需并用CTX时应慎重。一般除参照肾脏病理类型选择应用外，在不能实施肾活检时，需要首先至少应用糖皮质激素治疗4～6周；如激素治疗4～6周后，肾病综合征仍无明显缓解或仅有部分缓解，可考虑并用CTX；对于反复复发或激素依赖的肾病患者也可考虑并用CTX治疗；对于因存在禁忌症或不良反应强烈的不宜应用糖皮质激素治疗的肾病综合征患者可试用CTX治疗。

2.CTX禁忌症
末梢血白细胞数少于4×109/L时应慎用，少于3×109/L时禁用；合并明显肝脏功能损害、妊娠患者禁用；青春期患者应用剂量不宜过大。

3.CTX治疗肾病综合征的使用方法
（1）CTX口服或小剂量连续静脉注射
CTX治疗肾病综合征经常采用的方法是口服（CTX 2～3 mg/kg•d，分2次口服）或静脉注射（CTX 200mg溶于20ml生理盐水中，隔日或每周2次缓慢静脉注射）。儿童患者单位体重的每次剂量可较成人稍大，但儿童和成人的累积总剂量均不应超过150mg/kg。
对于经肾活检基础疾病明确的肾病综合征患者，可参考其病理类型指导CTX的治疗。对于没有实施肾活检的患者，如果应用足量的糖皮质激素治疗4～6周，肾病综合征仅部分缓解或激素抵抗，应并用CTX口服或静脉注射治疗。对于反复复发的肾病综合征患者也应考虑并用CTX口服或静脉注射治疗。
（2）CTX冲击疗法
CTX冲击疗法是将冲击剂量CTX加入100～200ml生理盐水中，1～2小时内静脉滴注，同日口服或静脉补充液体2～3L，必要时给予速尿20mg口服或注射。

CTX冲击治疗方案：0.5～1g/m2，每月一次连续6个月后，同剂量每3个月一次，持续2年

CTX冲击疗法主要应用于狼疮性肾炎、Wegener′s肉芽肿引起的肾病综合征的治疗、急进性肾小球肾炎的治疗。此外，也有CTX冲击疗法可诱导糖皮质激素抵抗性膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化患者肾病综合征缓解率，保护肾脏功能，防止微小病变病的反复复发的报道。

4.CTX的毒副作用
(1)恶性肿瘤
（2）出血性膀胱炎 出血性膀胱炎是一种癌前损害，其中约50%病人可发展至泌尿道的移行细胞癌，特别多见于膀胱。据报道，口服CTX治疗病人约5%~17%可发生出血性膀胱炎，而静脉用CTX的狼疮病人则很少发生。因此，CTX治疗病人应勤饮水、多排尿，对神经性膀胱病人可能需要导尿或膀胱冲冼。
( 3)对血液系的影响 CTX主要损伤骨髓干细胞。CTX冲击治疗后7~10天淋巴细胞计数出现减少，10至14天中性粒细胞开始减少，但21~28天后中性粒细胞计数开始恢复。除非长疗程治疗（≥2年），一般血小板减少较少发生。
(4)对性腺的损害 CTX对卵泡内的粒膜细胞有毒性作用，使血清雌二醇和黄体酮水平减低，抑制卵泡细胞的成熟，减少卵泡的排出数量，最终彻底导致卵巢功能衰竭。研究表明，随年龄的增大，卵巢对CTX毒性的耐受性越低。此外，CTX亦能损害男性睾丸生精能力，这与CTX的疗程长短有关。CTX累积总剂量应<150mg/kg。
(5)其它副作用 CTX应用后常可出现恶心、呕吐等消化道症状，特别在大剂量静脉注射6小时后尤易发生, 此时可予胃复安等对症处理。一些病人会出现脱发，但停药后可恢复。由于机体的免疫系统受到抑制，感染也时有发生。CTX少见的不良反应有：过敏、荨麻疹、皮肤及指甲色素沉着、肝谷丙转氨酶升高、口咽部感觉异常及视力模糊等。一般CTX减量或停药后可以消失，也可使用抗组胺药物、保肝药物等对症治疗。