广宫颈切除术在宫颈癌保留生育功能治疗中的价值评估及手术要点

吴小华
摘要:
保留生育功能的根治性宫颈切除术是早期宫颈癌治疗的标准选择之一，目前有经腹、经阴道、腹腔镜和机器人辅助的根治性宫颈切除术手术方式，在技术要点、切除术范围等各有特色。无论何种术式，只要掌握适应证、操作规范，手术并发症低、肿瘤安全性和妊娠率都满意。但应根据所熟悉的技术、现有的设备、肿瘤大小等选择不同
术式。
关键词:
宫颈肿瘤; 广泛宫颈切除术; 保留生育
功能
中图分类号: R711. 74 文献标志码: C
Abstract: Fertility-sparing radical trachelectomy inearly stage cervical cancer has becomestandard op-tion for young patients． Abdominal，vaginal，laparo-scopic and robotic trachelectomy has been developedand are characterized by technic approach and extentof resection． The morbidity is low，the oncologic andobstetric outcomes are good as long as the patients＇selection is appropriate and the procedure is welldone． But the approach choice depends on the avail-able surgical technique，equipment and tumor size．
Keywords: cervical cancer; radical trachelectomy;fertility-sparing
自 1994 年法国 Dargent 医生发表广泛宫颈切除术治疗
宫颈癌的临床效果以来，至今已近 20 年之久，有 1500 余例
手术病例、近 400 余例健康婴儿术后出生。目前开展的手
术方法主要有经阴道根治性宫颈手术( vaginal radical tra-
chelectomy，VRT) 和经腹根治性宫颈切除术 ( abdominal
radical trachelectomy，ART) ，新近又开展了腹腔镜下( lapa-
roscopic radical trachelectomy，LRT ) 和机器人根治性宫颈
切除术( robotic radical trachelectomy，RRT) 。我国宫颈癌
发病人数较多，本世纪初才开始开展此类手术，经验相对不
足，因此，临床医生往往面临选择何种术式、如何把握适应
证等诸多困惑。
1 广泛宫颈切除术术式选择及手术要点
1. 1 阴式根治性宫颈切除术( VRT) 在阴式根治性子宫
切除术( Schauta 手术) 的基础上，1986 年 Dargent 医生革命
性地进行了 VRT 而保留早期年轻宫颈癌患者生育功能，随
访术后肿瘤学和妊娠结果于 1994 年发表。其技术要点包
括腹腔镜下盆腔淋巴结切除术和阴式根治性宫颈切除术，
需要有腹腔镜技术和设备以及阴式广泛子宫切除术技能。
目前腹腔镜下盆腔淋巴结切除技术日趋成熟并已推广，而
阴式根治性宫颈切除术则成为难点，包括切除宫颈旁组织
长度有限、有膀胱与输尿管损伤的可能，尤其是很多患者是
在锥切术后再行 VRT，难度更大，现今较多学者多采用输
尿管插支架等方法以减少损伤。此外，确定宫颈上切缘也
很困难，术中难以根据冰冻切片结果补充切除范围。因此，
往往选择肿瘤最大径 ＜ 2 cm 者实施 VRT，以减少复发率。
其优点为手术范围位于子宫动脉下方，子宫动脉得以保留，
微创手术切口，相对妊娠率较高。
Plante［1］总结了 140 例计划行 VRT 的病例，125 例完成
了 VRT，15 例( 11%) 中转行子宫切除术。有 4. 8% ( 6/
125) 病例复发，有 1. 6% ( 2 /110) 病例死亡，复发危险因素
是肿瘤直径 ＞2 cm，而与组织类型、分化程度、脉管间隙受
累( LVSI) 无关。新近 Rob 等［2］对 880 例 VRT 病例进行了
分析，复发率为4. 5%，病死率2. 5%。5 年无复发生存率和
总生存率可达 94%和 97%［3］。迄今有近 1000 例接受保留
生育功能的 VRT 的文献报道，其累积妊娠率为 55% ～
60% ，其中 55% 足月妊娠。
1. 2 经腹根治性宫颈切除术( ART) Smith 等［4］于 1997
年率先发表了经腹途径的保留生育功能的宫颈切除术，该
术式与根治性子宫切除( RH) 非常类似，切除宫颈后将保
留的宫体与阴道吻合，特别适合于阴道解剖异常、儿童患者、

病灶较大肿瘤、需要切除更多宫旁组织的宫颈肿瘤患
者，或某些妊娠期发现的宫颈癌患者。其优势在于与 RH
相仿，妇瘤科医生对此更加熟悉，能切除更多的宫旁组织，
更短的学习曲线，不需要阴道及腹腔镜技术，也不需要特别
的训练和设备。主要不足在于非微创的腹部切口，子宫峡
部或宫颈粘连，子宫动脉结扎可能影响子宫血供［5］
。为此，我们采用带尾丝的宫内节育器防止粘连。子宫动脉保
留方法有子宫动脉骨骼化后选择性切断下行支，甚至有子
宫动脉吻合者。Einstain 等［6］对比了在 MSKCC 中心进行
的 28 例 VRT 和 15 例 ART，平均切除的宫旁组织分别为
1. 45 和 3. 97 cm。同样因为 ART 切除达Ⅲ型根治术，因此
建议同时保留盆腔内脏神经。到底是否都要行标准的根治
性宫颈切除术? Muraji 等［7］比较了次广泛与广泛宫颈切除
手术效果，结果肿瘤复发率无差别。199 例 ART 国际多中
心的系列报道，复发率仅 6%，死亡率 0，妊娠率 74%，其中
52% 达到足月妊娠［8］。至今已有近 400 例 ART 文献报道，
虽然较 VRT 开展的晚，但以其易学而在国内开展较多。
1. 3 腹腔镜下根治性宫颈切除术( LRT) Lee 等［9］于 2003 年
首次报道2 例 LRT，类似腹腔镜下根治性子宫切除，多数作者
采用部分腹腔镜下切除及部分阴道吻合的手术方式，少数完
全在腹腔镜下操作。LRT 的技术要点在于腔镜下完成淋巴结
切除和宫颈根治性切除，并在腔镜下进行宫颈与阴道上端吻
合，因此手术并发症相对较多，费时较长，其优点在于切除宫颈
旁组织较 VRT 宽。目前文献报道 LRT 病例数近 100 例，在有
限的数据中，复发率4%，妊娠率为15%。新近 Park 等
［10］报道了韩国 71 例系列 LRT，9 例( 13%) 中转至切除子宫，7 例
( 11%) 术后复发，1 例死亡，分析复发危险因素包括肿瘤直径
＞ 2 cm 和深肌层受累。
1. 4 机器人根治性宫颈切除术( RRT) 机器人手术在妇
科领域中越来越多应用，RRT 于 2008 年陆续报道［11-12］。
手术完全机器人辅助下完成，操作较腔镜方便但费用较高，
如何在腹壁设定操作孔有不同见解，有 6 孔或 5 孔不同设
定，以方便手操作。目前有 29 例报道，锥切后均未见残留
灶，宫旁组织切除可达 2. 8 ～ 3. 5 cm，未见复发报道。Nick
等［13］将 12 例 RRT 与 25 例 ART 进行比较，RRT 中转率较
高( 4/12 比1/25) ，但出血和住院时间减少，其中12 例 RRT
有 3 例妊娠( 2 例流产，1 例早产) 。RRT 具有并发症较少，
宫旁组织切除范围能与 ART 媲美，子宫血管和膀胱神经均
可保留，宫颈与阴道易于吻合。
2 广泛宫颈切除术在宫颈癌保留生育功能治疗中的价值
上述 4 种保留生育功能的根治性宫颈切除术，无论选
择何种手术方式，只要患者选择恰当，手术操作规范，手术
并发症均很低，肿瘤疗效和足月妊娠率均达满意效果。因
此，NCCN、FIGO、ESMO 等宫颈癌临床实践权威指南均将根
治性宫颈切除术作为早期宫颈癌保留生育功能的标准选
择，由于安全性与根治性子宫切除术相仿，有些妇女虽无生
育要求，为了达到来月经或满足自我形象、提高生存质量的
目的，也要求保留宫体而进行根治性宫颈切除术，这也是适
应证之一。
具体地如何选择手术方式，主要考虑三点: 医生掌握的
技术如阴式手术技术、腹腔镜技术; 医院拥有的设备如腹腔
镜设备、机器人设备等; 患者条件如肿瘤大小等，肿瘤直径
＞ 2 cm 者选择 ART，以切除相对多的宫旁组织达到根治的目的。
RT 可以作为早期宫颈癌的标准选择之一，但我国目前
开展的此类手术不够多也不够广，究其原因与患者知晓度
和妇瘤医生的经验不足有关，特别是认为合适患者很少，按
照 FIGO 分期ⅠB1 期作为选择标准，45 岁以下患者中有
1 /3病例可以符合 RT 的适应证标准［14］。
保留生育功能的根治性宫颈切除术，需要多学科综合
治疗协作，如术前影像学评估肿瘤范围、术中病理快速诊断
淋巴结和切缘状态，术后辅助生育技术提高妊娠率。随着
经验的积累及交流，不久将来 RT 使更多的患者获益。
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