肝外胆管结石的微创治疗方案选择

肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的15.3%一31.7% ^[1]。从1998年开始,我国学者陆续提出将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜)联合,灵活应用于治疗胆管结石,充分发挥软硬镜联合的优势,并逐步形成了三镜联合阶梯性治疗胆管结石方案^[3]理论,经过十余年的经验总结及发展,“三镜”理念已成为微创治疗肝外胆管结石的有力武器。

三镜阶梯性方案

在行三镜单独及联合治疗之前,应查肝胆系统B超、CT、MRCP,明确结石的位置、大小、胆管的直径、是否存在狭窄、变异、以及结石与胆管的关系等等,并评估患者的一般状况,是否能耐受操作。根据胆道的具体情况制定具体的微创治疗方案,在治疗过程中,如某一环节实施失败,则灵活的转为另一个方案。

2.1一镜方案

2.1.1EST十取石

内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)对于单纯胆总管结石,不伴有胆囊结石或胆囊已切除病例,适合行ERCP+EST+取石方案,尤其适用于胆总管结石合并胆总管下段狭窄、高龄、多脏器功能不全、手术风险过高、既往胆道术史等患者。而由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除胆胰壶腹部嵌顿结石外暂不取石,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行取石治疗。但是值得注意的是EST也有其禁忌症,总结如下:(l)乳头括约肌上游存在EST不能解决的病变^[4],如:肝内胆管结石、胆总管结石直径巨大(直径超过2cm)质地硬(网篮难以勒碎)、Mirizzi综合征、胆管下段及乳头部以上胆管狭窄等等;(2)全身一般情况极差,心、脑、肝、.肾、肺功能严重衰竭,不能耐受手术者;(3)严重凝血机制障碍及出血性疾病患者,如:急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝损害导致凝血功能异常以及严重感染导致重度血小板减少症(PLT<2ox109/L时为EST绝对禁忌)忌行EST:（4)低龄患者,目前临床报道EST病例年龄呈年轻化趋势,甚至有儿童^[5],由于EST存在远期并发症,而年轻人预期寿命较长,故年轻患者慎用。

2.1.2EPBD

十二指肠乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱状气囊进行乳头扩张,使括约肌松弛、乳头开头暂时性扩大,便于胆总管结石取出。其适应证包括:(1)胆总管结石直径毛10mm,有EST禁忌者;(2)年纪轻,需要保护Oddi括约肌功能者:(3)既往有毕Ⅱ式胃切除术史患者。

对于EPBD能否成为胆总管结石直径≤I0mm的常规操作,目前意见不统一。Kozarek RA^[6]在一项多中心研究中提示,EPBD引起内经后胰腺炎风险较高,主要原因为球囊扩张时,压迫胰管开口,导致胰腺内压力较高所致。Amold等^[7]在一项研究中发现,60例患者以EST或EPBD后均以网篮(和/或气囊导管)取石,成功率EST为100%,EPBD为77%(两组比较P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、胆囊炎、出血等并发症方面,est低于epbd,因此认为est优于epbd。日本学者fujita^{[8]等研究显示,EST组和EPBD组在结石完全清除率、操作时间、操作次数、碎石术的使用,并发症的发生率、死亡率、及6个月内胆道症状的发生上均无显著差异,只有轻型胰腺炎的发生率EPBD组较EST组高,分别为9%、2%.Yasuda等[9]为EST组及EPBD组与术前、术后1周及1年测量Oddi括约肌功能,提示1周后两组Oddi括约肌功能具有损害,EST组较重,1年后Oddi括约肌功能EST组较EPBD组明显降低,从而证明EPBD较EST能有效保护oddi括约肌功能。王蓉等[10]研究认为对于直径≤10mm的胆总管结石,行乳头括约肌小切开联合EPBD,能够达到EST同样的效果,又弥补了EPBD的不足,胰腺炎及出血风险不增加,而且重要的是保留了Oddi括约肌的功能。}

2.1.3ERBD

内镜下逆行胆管引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通过内镜将一根胆道塑料支架置入胆管中,先端越过梗阻段,尾端位于十二指肠肠腔,达到解除胆道梗阻的目的,安全可靠,且无胆汁丢失,护理简易。ERBD适用于:(l)胆总管结石较大,EST后仍无法取出而手术风险较高;(2)良性胆道狭窄;(3)原发性硬化性胆管炎;(4)胆漏时帮助胆道引流,降低胆道压力,帮助漏口愈合;禁忌症主要包括:(l)结石虽然直径大,但内镜下可通过网篮勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手术取出者;(2)全身情况较差,不能耐受内镜操作者。

行ERBD应注意:(l)两步走原则:由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除壶腹部嵌顿结石外暂不尝试取石,避免注入过多造影剂,以免胆道压力过高,形成肝脓肿,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行内镜治疗,确认结石无法取出,则行ERBD;(2)如伴有肝门部胆管狭窄,一根支架难以达到预期引流效果时,可放置胆道双支架;(3)胆道塑料支架容易因淤滞的胆泥以及肠道内容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通畅期为6个月(3-9个月),故常以6个月为周期复查,更换胆道支架,部分患者在拔除原支架后造影显示原胆总管结石直径变小,EST后以网篮即可取净结石。

2.2二镜方案

2.2.1二镜方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石)

对于胆总管结石合并胆囊结石且无胆管狭窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD导管,通畅引流,择期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),两阶段一般间隔l一3天^[11]。LC术后72h经ENBD导管造影,若无残余结石,则拔除ENBD导管;若发现残余结石,可在此经十二指肠镜取石,由于Oddi括约肌己经切开,二次取石变得简单易行。而部分胆囊结石患者术前未发现胆总管结石,术后2一10天,出现右上腹痛、高热寒战、黄疽

等症状,行腹部B超检查提示胆总管结石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD导管造影,若无残余结石,拔除ENBD导管。整个阶段应该注意的是:(1)注意鉴别胆总管结石是原发还是继发。原发性胆总管结石其成分是胆色素或/和胆色素钙为主,呈黑色或棕色不定形,而继发性胆总管结石是由胆囊排入或胆囊切除术时掉入胆总管所致^[12]。胆总管内结石呈。半月征。, 圆形充盈缺损影提示结石来自胆囊,结石呈平面或成角状提示结石为胆管内原发^[13]。(2)准确把握LC的手术时机,一方面考虑EST+取石术后患者的恢复情况及LC的耐受性,另一方面要尽可能缩短两阶段间隔时间,及早行LC,防止胆囊结石再次排入胆总管的几率;(3)由于EST在一定程度上破坏了Oddi括约肌的功能,从而可能增加远期并发症的发生率,故对于年轻患者,如果适合以EPBD方式取石者,可选择EPBD。

2.2.2二镜方案11(ERCP失败,LC+LCBDE)

随着腹腔镜器械的改进和手术技术的提高,腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)越来越多的应用于临床^[14]。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术(LC+LCBDE)该方案适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,拟行第一阶梯方案(即以ERCP+EST+取石治疗胆总管结石)操作失败者;(2)年轻患者,为保护Oddi括约肌功能,直接行LC+LCBDE。该方案的操作要点:(l)胆道镜取净结石以及检查排除胆道狭窄等是该手术成功的关键,若胆管远端、十二指肠乳头存在解剖狭窄,可行壶腹部球囊扩张术或顺行乳头括约肌切开术^[15];(2)安放并固定T形管及缝合胆管探查口是一大难点,用雪橇型无损伤缝合针,3-0可吸收线,间断缝合,针距1.5一2.0mm,打结张力适中,减少对胆管壁的损伤,避免术后胆漏及结石复发;(3)留置T型管,由于腹腔镜手术操作对机体损伤较小,腹腔镜内形成粘连轻,形成窦道需要的时间长,故应延长拔除T型管的时间,一般需要3一4周,老年体虚者应在此基础上适当延长。(4)Decker^[16]等认为在胆总管结石无急症情况、胆总管直径>6-8mm、术中取净结石并保证胆总管通畅的情况下,可一期缝合胆总管, 无需放置T型管, 对于不满足一期缝合适应证的病例应选择胆总管外引流术。周汉新等^[17]采用自制带单向倒钩的3一5mm直径硅胶管内置引流并一期缝合胆总管,导管在术后4-30天脱离随答辩自行排出,认为该方法集一期缝合和T管引流优点于一体,安全使用。

对于胆囊管较粗的,可是尝试经胆囊管途径胆总管探查术(Laparoscopic transeystic common bile duct exploration,LTCBDE),其具体要求为:(l)胆总管结石直径≦10mm,数目不宜过多,最好为3一8枚;(2)术前影像学检查,结石位于胆总管内,如果结石位于胆囊管与胆总管交汇处的上方(即左右肝管及肝总管),则禁用此法,主要原因是:胆囊管与肝总管的成角为锐角,胆道镜难以折成锐角到达肝总管及以上完成取石任务:(3)对于胆囊管虽增粗但扭曲、闭塞以及胆囊管汇入胆总管处解剖变异(如交汇处在肝总管后方、左侧等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若无胆道狭窄,无需放置T型管。

2.3三镜方案(ENBD+LC+LCBDE)

三镜方案主要适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,经ERCP后,证实取石困难,若Oddi括约肌狭窄,则行EST,放置ENBD导管,通畅引流,2-3天后行LC+LCBDE术;(2)急性重症胆管炎(ACST)和急性胆源性胰腺炎,先在入院12h内急诊经十二指肠镜放置ENBD导管,急诊不予行EST十取石(除壶腹部结石外),胆道减压引流,待全身一般状况好转后,经ENBD导管造影, 明确胆道情况,若结石难以以内镜方式取出,则行LC+LCBDE术:(3)Mirizzi综合征(胆总管缺损≤2/3胆总管周径的Ⅱ型及部分Ⅲ型),术前一般以B超、CT、MRCP能明确诊断,行ERCP,放置ENBD导管引流,伴肝功能损害者待肝功能好转后,择期行LC+LCBDE。

操作要点:(1)治疗全程保留ENBD导管引流,其作用为术前降低胆道压力以改善病人全身状况、术中有助于辨别胆总管并作为胆总管切开的标记、术后替代T形管引流并能起到胆道支架的作用、术后造影再次确认胆道情况^[18]; (2)一期缝合胆总管,术后残石意味着手术失败^[19],因此强调术中胆道镜检查的作用^[20,21],对胆管近远两端进行直视检查,克服盲目探查的缺点,从而保证取净结石,而且胆道镜下直视操作可减少胆道和十二指肠损伤的发生率^[22];(3)胆总管结石多发或呈泥沙样难以取净,以及胆总管狭窄者需要术中拔除ENBD导管,放置T形管,(4)缝合修补Mirizzi综合征缺损的胆总管是一大难点^[23],在胆囊管汇合侧切开胆囊管前壁,取出嵌顿结石,胆道镜取石并观察有无漏口,行胆囊切除,保留足够的胆囊颈后壁,以3-0可吸收线将保留的胆囊颈部残余后壁向内侧折叠直接缝合于胆管壁缺损部位。

3.并发症

EST、LCBDE(放置T管、一期缝合)各具特点,均有其并发症,根据并发症出现的时间可分为近期并发症和远期并发症,以下分别论述。

3.1 EST的并发症

3.1.1 EST的近期并发症

EST对术者要求高,如果操作不当或患者存在乳头变异,极易发生并发症,病情急,需要及时抢救治疗,重者威胁患者生命。近期并发症主要包括:急性内镜后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性胆管炎、急性胆囊炎等,其发生率为8%一10%^[24,25],可以单发,也可以两种和两种以上同时发生。

(1)PEP 诊断标准为患者出现与ERCP操作时一过性不适不同的腹痛并持续超过24小时,且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果仅为血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,则为高淀粉酶血症(或高胰酶血症)。PEP绝大多数为轻型胰腺炎,但有少部分可发展成为重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的发生率为5%左右^[26],虽然消化内镜器械不断改进,且操作技术愈加熟练,但其发生率并没有明显下降^[27]。Aronson等^[28]认为反复插管损伤乳头及胰管括约肌是引发PEP及高淀粉酶血症的最常见原因。胰管多次显影,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡,加上造影剂对胰管上皮组织的毒性作用及十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和胰腺实质的损伤,从而发生了所谓的。自身消化。作用,因此认为胰腺实质显影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等^[30]报告对117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,结果PEP发生率为8.5%,明显高于无胰腺疾病史组。多项研究表明:年龄及Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)与PEP密切相关,年龄<50岁的女性的腺体功能良好更易发生急性胰腺炎,而sod的患者并发胰腺炎的危险性可增加5倍^{[30]。有人认为性别可能构成PEP的危险因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]认为性别可能只是为构成ERCP术后其他危险因素创造了某种条件。何伟[27]的研究中发现性别组间比较差异无显著性,并显示诊断性与治疗性ERCP发生PEP的几率无明显差异,同时只要做到术中EST规范化,则PEP的发生率就可以明显减少。李兆申等[32]一项关于奥曲肤(善宁)预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心、随机对照临床研究表明,奥曲肤对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症均有预防作用。}

(2)出血 发生率为2.5%一5%。85%的出血和100%的严重出血都发生在取石过程中,其中20%的出血在术后48h才被发现^[33]。在EST后有持续性出血症状,如呕血、黑便、面色苍白、血压下降、烦躁、血红蛋白下降等。主要原因如下:内镜刺激引起剧烈呕出造成责门黏膜撕裂、镜身损伤黏膜、EST切开方向不合适、切开长度过长(有文献^[34]报道,当切开长度超过1cm时可能损伤十二指肠后动脉,进而导致严重后果)、取石过程中的机械性损伤、凝血机制异常等等。

预防和处理措施:做好术前准备给予术前镇静或麻醉、注意术前凝血机制、操作轻柔、切开方向严格沿11一12点方向、根据结石确定切开大小。若术中发现出血,可局部应用去甲肾上腺素或肾上腺素喷洒止血,应用促凝血药物,严重者输血及外科手术治疗。

(3)穿孔 EST后穿孔发生率为1.3%,需手术治疗的占0.3%^[35]类型分为导丝所致穿孔、EST手术时壶腹部周围穿孔、远离乳头的十二指肠穿孔^[36],其中以十二指肠穿孔最常见,多因切口超过十二指肠壁段或X线钡餐检查所致。切开方向超出11点-1点范围时,穿孔的危险性显著增高。腹膜后积气积液或引流管引流出食物残渣,应考虑穿孔存在,采取有效的胃肠减压^[37],静脉补液,抗感染等治疗。十二指肠穿孔诊断及时非常重要,穿孔时间>6小时会造成生命危险。

(4) 急性胆管炎 ERCP术后急性胆管炎是常见并发症,控制不力,可发展为败血症,病情凶险^[38]。原因主要为:结石梗阻导致造影剂排空不畅、肠道细菌经十二指肠镜进入胆道、细菌自微胆管门静脉入血等。因此要保持ERCP术中造影剂推注压力不能过高、术后引流通畅、预防性使用抗生素等等。

(5)急性胆囊炎 多发生于胆总管结石合并胆囊结石患者,ERCP术中发现胆囊显影时应警惕急性胆囊炎的发生。因此,此类患EST时应尽量减少烧灼次数,保证术后ENBD导管引流通畅,一旦出现急性胆囊炎,无绝对禁忌者应及时行胆囊切除术^[39]。

3.1.2 EST的远期并发症

Anselmi等^[40]对胆总管结石引起的急性胆管炎进行内镜或开腹治疗,统计发现,内镜可明显降低并发症和死亡率,但是EST后仍然会有许多术后并发症出现。远期并发症主要包括^[4l]:(1)胆总管结石复发(2)十二指肠乳头开口狭窄(3)反流性胆管炎(4)复发性胰腺炎(5)胆管癌。文献报道,EST术后平均随访8年,远期并发症发生率为5.8%一18%,随访10年以上者为5.8%一24%^[42]

(l)胆总管结石复发 文献报道^[43],EST术后胆总管结石的复发率为3%一21%。多项研究^[44]表明,EST后1周到1年内,其胆汁成分(如胆汁酸、胆固醇、磷脂等)与正常人胆汁成分比较未见明显统计学差异,因此从胆汁成分改变方面不易造成结石复发。复发原因可能与下列原因有关:十二指肠反流及胆道积气、胆汁淤积、胆道逆行性感染、碎石术的应用(国外有文献报道内镜下机械性碎石术可能增加胆管结石复发率)。

(2)十二指肠乳头开口狭窄 十二指肠乳头开口<5mm者认为狭窄。geenen等^{[46]对EST一年后和EST一周后乳头开口大小进行对照分析,结果十二指肠乳头开口平均缩小了3mm,而且有学者认为,随着时间的推移开口会进一步缩小。如为止血而使用局部硬化剂注射、壁内段及胰腺段胆管勃膜损伤等操作不当可能会导致狭窄,Bourke等[47]的研究证实了这一点。而且随着时间的推移,oddi括约肌切开处会产生纤维变性收缩,长期瘫痕收缩可导致乳头开口再狭窄。}

(3)反流性胆管炎 EST后乳头括约肌几乎完全切断,使胆总管压力(CBDP)大幅下降甚至与十二指肠内压相等。肠道内容物容易向胆道反流,Greenfield等^[48]通过放射线检查显示EST后约50%胆道内有气体影,提示存在十二指肠胆道反流,另有研究^[40]发现EST术后胆肠反流高达100%。尤其是在夜间睡眠平卧时,滞留在胆道内的肠液及细菌将会发生一系列的反应,引发胆道感染,发作急性反流性胆管炎。这种EST后胆道细菌感染率高达60%以上^[50],而国内尚缺乏10年以上的长期随访报告^[51]。

(4)复发性胰腺炎 胰腺炎发作时间一般在EST后2一27个月,通过十二指肠镜检查发现EST后组织纤维化和疤痕引起的胰管开口的部分狭窄^[52],这可能是复发性胰腺炎的病因,Rolny等报道了EST后3例出现复发性胰腺炎。

(5)胆管癌 长期有急性胆管炎发作病史者发生胆管癌的机会明显增加^[52]。Tocchi等^[53]对1003例因良性胆系疾病行EST、胆管十二指肠吻合术、胆肠吻合术的患者进行了132一218个月的随访,结果发现三种术式的胆管癌发生率分别为:5.8%、7.6%、1.9%。有研究^[54]示:oddi括约肌成形术后的胆汁有促进胆管癌细胞生长的作用。但目前仅属于个案报道,尚缺乏胆管癌与EST直接相关的证据,需要进一步的随访和研究才能证实。

3.2 EPBD的并发症

EPBD保证了乳头及十二指肠勤膜的完整性,但其主要近期并发症为胰腺炎和出血。EPBD术后胰腺炎的发生率为4.8%一19.5%^[55],其发生率较EST术后高。EPBD操作时插管常比较困难,反复插管使Oddi括约肌痉挛、局部充血水肿,导致胰液引流不畅,被认为是EPBD术后胰腺炎发生的主要原因^[56]。有研究^[57]表明术前应用氢化可的松可能会降低其发生率。气囊扩张可致乳头括约肌撕裂,出血量一般较少,但少数在术后2一3天出现迟发型出血,表现为呕血、黑便,严重者发生低血容量性休克^[58],需要内镜下止血。其远期并发症的报道较少,

有待进一步研究。

3.3 LCBDE的并发症

国内外大宗病例报道并发症发生率为5%一10%^[2]。其并发症主要包腹腔镜胆道手术的各种并发症,如穿刺胆总管误伤腹腔脏器、术中出血、术后胆漏、残余结石、T管脱出、胆道狭窄、胰腺炎等等。对于难以控制的术中出血、胆总管周围粘连严重解剖困难、大结石嵌顿者,要果断中转开腹。一期缝合胆管相对T形管引流术而言具有某些优越性,但不能完全替代T形管引流。因此要严格把握指征,否则出现术后胆漏、残石、远期狭窄的几率会升高。T形管不便管理,若不慎脱出,则引起胆漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手术。

4 现状及展望

ERCP+EST+取石具有独特的微创优势,创伤小、术后恢复快,尤其适宜高龄具有手术禁忌者,然而其技术掌握慢,学习曲线长,加之EST风险较高,对术者熟练程度要求较高,因此在我国基层医院尚未广泛开展,基层医院缺乏大量内镜医师。

EST是一项微创外科技术,应该遵循外科手术原则,外科领域几十年来对Oddi括约肌切开术的经验教训也应该在EST中得到重视。因此,开展多中心前瞻性随机对照研究,以及对EST进行长期效果的随访是我们今后努力的目标^[51]。由于EST的长期并发症逐渐被临床医生重视,但国内目前缺乏10年以上的长期随访报告,需要进一步中长期随访研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管与一期缝合)在近远期并发症的比较,以及对三者治疗胆总管结石的方案

选择上,其各自的指征需要进一步明确。