甲状腺结节的TI-RADS分类和共识

原创?2016-08-22?岳林先医学界影像诊断与介入频道

(这是一篇综述，很长，但是小编觉得你看完会有收获！)甲状腺TI-RADS国内争论多，分类较乱，据说美国也正在讨论，讨论稿即将面世。国内对老美的分类不以为然，我们较深入研究了分类，并在临床实践运用中逐渐有了较成熟的看法。希望同行们可以在文末与我一起讨论~

作者：岳林先 四川省人民医院

来源：医学界影像诊断与介入频道

近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。

一、TI-RADS分类背景

1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确，被多个学会推荐位为最重要的检查。

2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1～6类， 1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病变。这一分类与BI-RADS相似，得到大多数学者的认同，国内外最新论文基本采用这种分类方法。

对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节，在超声引导下作了穿刺活检（FNAB），其中1638个结节得到病理证实。TI-RADS分为1～5类，1类是阴性，恶性风险为0；2类是良性，恶性风险为0；3类可能良性，恶性风险1.7%；4类是可疑恶性，分成4a,4b和4c三种亚型，恶性风险分别是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5类是高度提示恶性，恶性风险87.5%。甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b,有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果，包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节，732个恶性结节，对二维声像图的恶性征象评分：最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分，低回声和微钙化各为2分，纵横比和边界不清各为1分，内部结构和结节形态为0分（表1）。

IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究，追踪2003～2013年的7960个甲状腺结节，由具有5年～30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实，部分病例至少追踪观察1年以上，依据Horvath的标准，得出的结果：TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议（见表2）。

3.国内现状 ?目前，国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一，因为5类是典型的恶性结节，在1～4类上都不统一，尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0～6类，0类为评估不完整，需结合其他检查；1类阴性；2类良性；3类可能良性；4类可疑恶性，4类又分成4a、4b和4c三个亚型；5类高度怀疑恶性；6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。

二、TI-RADS分类的问题

分类不统一

①各家报道侧重点不同，但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性，误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类；

②目前各家只在5、6类上统一，其他各类都有分歧，如1类，Park将囊性为主的结节归为1类，Horvath将桥本甲状腺炎归为1类，甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类，这是不恰当的。有文献报道，桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6～10倍。

③2类，Park将腺瘤样良性结节归入2类，Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类；

④3类结节的共识是，倾向良性结节但是表现不特别典型，仅马步云等将3类分成3a和3b亚型；

⑤可疑恶性结节进入4类成为共识，但是分类较乱，有单独4类，有4a和4b两个亚型，有4a、4b和4c三个亚型，目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。

2.对声像图判断的偏差

①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；

②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；

③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；

④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。

3.新技术的评价

①彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准，因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大，甚至干扰对结节的判断；

②甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化，干扰超声弹性成像对恶性结节的判断；

③超声血管造影是显示组织微血管的血供，甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右，乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强，有10%为高增强，髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强，良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。

4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移，转移淋巴结具有超声特征性，即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富，是甲状腺癌的有力证据，但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估，其原因是超声鉴别淋巴结性质困难，仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。

5. TI-RADS分类应该考虑以下因素

①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；

②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；

③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；

④增生结节伴恶变，等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类，等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。

三、新的TI-RADS分类

笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。

甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。

在2013年的BI-RADS新版中，对超声声像图进行了详细阐述，特别列出0类的异常程度高于3类，各类的恶性风险分层见（表3）。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似，尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见（表4）。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况，以二维声像图表现为主提出新的分类，便于实际运用并与临床沟通。

基于如下观点：

①TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类，而不是单指对结节的分类；

②只针对二维声像图，对良性和恶性结节超声特征进行归类，便于超声医师掌握；

③不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息，避免干扰TI-RADS分类的准确性，待成熟以后再进入评价。

④影像学医师应注意，BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类，在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现，需要临床和病理证实；1类正常；6类是经病理已经证实为恶性，不要因为有了病理结果，就出6类的影像报告。

新的TI-RADS分类解释如下：

需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变，无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见（表5），图示见图1。

0a.桥本甲状腺炎，0b.亚急性甲状腺炎；1a、1b.正常甲状腺；2a.单纯囊肿，2b.腺瘤；3a.结节性甲状腺肿，3b.腺瘤；4a-a.结节性甲状腺肿，4a-b.乳头状癌；4b.乳头状癌；4c-a.微小乳头状癌；5.乳头状癌；5*a.乳头状癌颈部淋巴结转移，5*b.颈部转移淋巴结伴囊性变（以上图例均为手术病理证实）

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作者简介

岳林先，四川省人民医院主任医师，硕士生导师，超声科前主任，成都医学会超声分会前主任委员。中国超声医学工程学会理事、腹部分会委员，四川省超声医学工程学会副会长，成都超声医学工程学会副会长，四川省医学会超声专委会委员、常委等。?

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