北京协和医院神经科实验室检验申请单

发表者：关鸿志人已读

（）医院送检申请单

患者姓名： 性别：□男； □ 女 年龄： 岁

申请医院科室： 医生： 联系电话（手机）：

主诉：

现病史：

既往史：

肿瘤病史（包括近期发现肿瘤）：

体征（主要阳性体征）：

脑脊液检查（如果没有本次结果，请填写最近一次）：

压力： mmH2O 脑脊液常规：白细胞数：

脑脊液生化：蛋白：糖：氯化物：

神经影像学：

脑电图：

临床诊断：

治疗：

检查项目（请勾选）：

□ 脑脊液细胞学 常规瑞-姬氏染色，肿瘤及炎性病变；标本量 CSF 1ml

□ 自身免疫性脑炎抗体（荧光法）NMDA-R、CASPR2、AMPA1-R、 AMPA2-R-Ab、LGI1、GABA2-R；血和CSF各2ml

□ 副肿瘤综合征相关抗体（印迹法）Hu、Yo、Ri、MA2、CV2；血和CSF各2ml

□视神经脊髓炎抗体（荧光法）AQP-4、NMO-Ab；血和CSF各2ml

□ 抗神经节苷酯抗体（印迹法）GM1、GQ1b、GD1b IgG 及IgM；血和CSF各2ml

备注：血液用血清管

送检时间：周一至周五上班时间

神经内科实验室电话 010-69156377 任老师；下载https://guanhz.haodf.com

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发表于：2014-07-08

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