骨折治疗方法的回归

发表者：张宝峰人已读

几千年来，祖国医学为我国广大人民的健康做出了不可么磨灭的贡献，特别是中医对骨折的手法复位治疗更是独树一帜，解除了患者的病痛，保存了劳动力.近年来随着现代医学的发展，内固定材料组织相容性的逐步提高。手术治疗骨折逐渐占了主导地位，而且手术适应症有逐步扩大的趋势。片面追求解剖复位和牢固内固定，手法正骨以“痛苦小、康复快、花钱少”著称，不仅给广大人民群众带来身体的康复，更实现了当今惠民医疗的很多目标。
手法正骨，治疗方法独特，疗效显著深受百姓的认同。经过中西医结合的探索，前辈们总结出了四条骨折治疗原则，即固定与活动相结合(动静结合)；骨与软组织并重(筋骨并重)；局部与全身治疗兼固(内外兼固)；医疗措施与病人的主观能动性密切配合(医患合作)。
现代的医务人员掌握手法正骨有其得天独厚的优势。一方面努力学习和继承祖国医学手法整复骨折的技术，一方面熟练掌握现代医学的人体解剖知识，熟练掌握骨与骨，骨与周围软组织之间的正常比邻关系。手法正骨时俨然一副解剖图谱了然于胸。正如医宗金鉴所说“故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”通过手法复位，小夹板固定，内服中药，外用膏药治疗骨折，兼固了骨与软组织、兼固了复位固定和功能锻炼，保护了局部软组织和人体对骨折愈合的作用。收到了设备少、手法愈合快、功能好、并发症少、费用省的效果。
手术费用高昂，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。费用低是手法正骨的一大优势。以下肢骨折为例，在同一所三级甲等医院，手法正骨仅需150元。手术正骨则包括手术费1000元、麻醉费300元，敷料费200元。术中电刀、电钻、自动止血带的使用、监护、吸氧及术中用药约500元。内固定材料约3000元还有术后预防应用抗生素。即使手法正骨后为了对病人进行得当的护理、骨折部位及时的调整也将病人收住院。并应用促进骨折愈合药物的情况下，手术正骨与手法正骨费用的差价也在8000元左右。但令人不解的是，手术病人及家属对医生感恩戴德，有的甚至请客送礼。手法正骨后的病人，当得知要交150元治疗费时却会瞪大双眼夸张地说：吃人啊，动一下就收一百多块钱，这是什么医院，你是什么大夫！殊不知，这小小的一个简单的手法包含了多少实践经验与知识积累，又为患者省了多少医疗费用！
实践证明，手术治疗骨折除了费用高昂外，其并发症也很多，都可严重影响骨折愈合和功能恢复。
手术会损伤骨外膜和周围软组织，影响局部血液供应，影响骨折愈合。我们都知道一句俗语：伤筋动骨一百天。但回过头来看一下手术病人骨折愈合情况，就会发现骨折愈合时间远不止一百天。为什么呢？
原来骨折愈合有赖于骨折部组织的再生，骨折部组织再生力的强弱与局部血液供应的优劣有关。骨折时，周围软组织已有不同程度的损伤。采用手法正骨时，骨折部仍保留创伤后原由的血液供应。采用手术治疗时，因须切开周围的软组织和剥离骨外膜，势必进一步破坏骨折局部的血液供应，若在手术中破坏了滋养动脉，将更为广泛地破坏骨折部的血液供应，骨折段将发生大范围的缺血性坏死。骨折愈合时间延长，甚至发生骨折不愈合。
现代的金属内固定物虽然对人体有较好的生物相容性，仍会发生排异反应。影响内固定物的物理性能，可使内固定物弯曲和折断，发生骨折再移位、不愈合等。
内固定术之所以能发展，与自然科学和工业的发展是分不开的。内固定术早在上世纪前已经开始。但由于当前所用材料与人体组织的相容性较差。机械强度不足，设计和加工工艺不够完善，以及无菌技术概念和手术器械设备不完善等原因，未能推广应用。近年来，由于冶金术的发展，内固定物的强度及组织相容性得到极大提高。但通过大量的临床观察，病人对内固定物的排异反应仍占相当的比例。病人术后不明原因高热不退，骨折处骨膜反应增强，出现钉痕。局部皮肤色素沉着。甚至局部破溃，流出无菌分泌物。不得不早期取出内固定物，使内固定术失败。
牢固内固定将造成应力遮挡，使整段骨骼发生严重的骨质疏松，从而可发生再骨折。
坚硬内固定特别是坚硬而厚的内固定，因应力保护和应力集中等造成的骨缺血、骨吸收和骨痂延缓塑形等问题，引起了人们的重视。研究发现，坚硬的内固定板，导致正常的生理负荷不经过骨折端，而由内固定板本身通过，形成“旁路”，使骨折端受到应力保护，使其失去了正常的负荷，使骨发生废用性萎缩和松变。骨折愈合后，取出内固定物，原来的骨折处恢复正常的负荷，如果不注意保护，半年内患肢特别是下肢，都有可能因扭转力或较大外力而再次骨折。这种骨折再愈合能力差，绝大多数须植骨。对患者的生理、心里及经济造成严重的影响，在临床上，这种骨折屡见不鲜。
手术内固定后，绝大多数仍须使用长期的外固定，仍然妨碍关节的活动，造成关节的粘连，影响关节功能。本来，手术切开复位内固定较手法复位的一个优点，是切开复位内固定术后，能够早期活动，防止关节的粘连。但事实并非如此。因患者年龄、配合程度、骨折部位、骨折粉碎程度、内固定材料强度及技术操作等原因，内固定术后绝大多数仍须使用长期的外固定，直至有较多的骨痂出现。这势必造成临近关节的粘连，影响关节活动。换句话说，这一优点多数情况下并不能得到体现。
手术切开复位内固定可发生感染,造成慢性骨髓炎,而经久不愈,严重的可能因此而截肢。
无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形。严重的感染可造成骨髓炎。大家都知道，无菌是相对的，有菌是绝对的。即使手术室层层隔离，使用先进的消毒设施及空气层流设备，手术者术前洗手，穿戴无菌衣，手术部位严格消毒。仍不能保证避免感染。以股骨干骨折为例，世界权威骨科杂志《坎贝尔骨科学》记载，1979年，Rüedi报告钢板固定的感染率及不愈合率分别为8％和14％。1984年，Johnson、Johnston 和 Parker报告切开复位髓内钉固定的感染率及不愈合率分别为13％和22％。
急性骨髓炎患肢局部红肿热痛，有明显的全身中毒症状。治疗不当或不及时，病情发展可至慢性骨髓炎。形成死骨死骨外的包壳常被脓液侵蚀，形成瘘孔，经常有脓性分泌物自瘘道流出。由于缺乏血液供应，身体抗菌能力和药力难于达到，常有细菌残留，瘘道时愈时发脓性分泌物时流时止。骨质常增生硬化，发生病理性骨折；周围软组织有致密瘢痕增生。窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激，久之可发生癌变。
应用中西医结合手法整复骨折的成功率较高，因而目前对骨折切开复位的适应症已日益缩小。有人认为某些切开复位内固定术在我国之所以疗效欠佳，只是因为有些医院手术器械、内固定材料、手术室装备等还不够现代化。到底是不是这个原因呢？下面我引用《骨科手术学》中的一段话来回答这一疑问。
朱通伯教授曾应邀访问世界著名的奥地利维也纳罗伦斯．贝乐创伤医院并任固问，经过比较长期深入的观察与反复思考，发现问题的实质并非如此。
奥地利的各创伤医院是由保险公司开办的。各医院要定期向公司提交一份公报。反映各种创伤的疗效优劣、治疗时间（包括康复时间）长短和医疗费用高低。前任院长 Lorenz BÖhler 倾向于以闭合复位外固定治疗骨折，以疗效好而闻名于世。JÖrg BÖhler 继任院长后，热中于切开复位内固定手术。治疗时间长、并发症多、疗效差而费用明显增加，以致于保险公司亏损，引起各方面不满。在同一所医院，医疗设备、人员水平完全相同，只是治疗方法不同，对比就如此明显。这就说明了问题的实质在于如何掌握正确的治疗方法。朱通伯教授多年来在西方各著名现代化医院观察了不少手术现场。发现许多病例因接受切开复位内固定手术除原有的创伤外，还要再一次承受手术带来的巨大损伤。个别病例甚至发生意外。尽管各方面条件都高度现代化，然而徒劳无益。