重视宫颈癌的筛查和预防

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，统计资料表明，每年全球约有46万宫颈癌新发病例，其中80%发生在发展中国家。我国每年新增病例约15万人，占世界总发病人数1/3，每年约3万人死于宫颈癌。尽管过去宫颈癌在3O岁以下妇女中少见，多数发生在4O岁以上妇女，在50-60岁的人群中死亡最多，但近年来全球范围内年轻患者发病有升高趋势，估计有40%的宫颈癌发生在生育年龄。郑州大学一附院最近5年的资料显示，40岁以下宫颈癌患者占所有住院宫颈癌患者的28.5%。

目前已经明确，宫颈癌是一感染性疾病，它的致病元凶是高危型人乳头瘤病毒（HPV）如HPV16，18，33，54等感染，而且，从感染高危型HPV至宫颈癌的发生通常需要一个相对较长的时间，一般要经历持续HPV感染→宫颈上皮内瘤变（简称CIN，即通常所说的癌前病变，包括CIN1或轻度不典型增生、CIN2或重度不典型增生和CIN3或重度不典型增生和原位癌）阶段→宫颈癌，大约需要10年左右的时间，这为宫颈癌的预防提供了前提和基础。相应地，医学干预预防宫颈癌的措施主要有以下几方面：

一、HPV疫苗：即针对宫颈癌的致病元凶，主要是HPV疫苗的接种。HPV疫苗分为治疗型疫苗和预防型疫苗两大类，目前在临床试验中应用的疫苗多为预防型疫苗，预防性疫苗对抵抗新的HPV持续感染及抑制CIN的发展作用明显，这种保护具有型别特异性。已经上市的有葛兰素史可(GSK)制备出的抗HPV16型及18型的二价体疫苗和由默克公司制备出的抗HPV6、11、16、18型的四价体疫苗“加德西”，是预防由上述四型HPV引起的宫颈癌、外阴及阴道癌前病变，以及由这四型HPV引起的低度癌前病变和生殖器疣的疫苗，预防HPV16和HPV18所致宫颈、阴道和外阴癌前病变的有效率达到100%，这种疫苗适用于9岁至26岁女性，特别是在10-14岁的未婚少女，预防效果最佳，目前一套“加德西”的预计售价在360美元。HPV疫苗保护作用能够维持多久，以及远期安全性如何，尚需继续跟踪。北京大学人民医院魏丽惠教授说：“今后HPV疫苗在中国会有很大的市场。但现阶段HPV疫苗对普通的中国公众来说还是过于“阳春白雪”，HPV检测及早诊早治才是一种更为切实可行的预防方式。”

二、子宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查：即早诊，目的是将宫颈癌前病变尽早筛查出来，对有异常结果的妇女进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或癌症早期。筛查的主要方法包括细胞学检查(最好采用薄层液基细胞学检查)、高危型HPV检测、阴道镜检查下取材进行病理学检查。对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊刮、宫颈锥切、电环锥切(LEEP)行病理学检查最后确诊。细胞学检查、阴道镜检查、病理学检查是宫颈病变和早期宫颈癌最主要的诊断方法。

1细胞学检查：有巴氏涂片、薄层液基细胞学涂片检查等。巴氏涂片的应用已经有近七十年的历史，为宫颈癌的筛查做出了巨大贡献。但是存在有以下缺点：该涂片方法往往使细胞大量丢失，涂片常混有白带和血细胞等，使涂片背景不清晰，阅片困难，阅片者眼睛易疲劳，影响诊断，而且报告结果割裂了临床医生和病理科医生的联系，目前应用已逐渐减少。但在广大农村地区，仍旧是最常用的细胞学检查方法；薄层液基细胞学是针对巴式的涂片缺点改进的制片方法。应用薄层液基细胞学涂片，取材量充足，涂片背景清晰，提高了清晰度和检出率，有利于阅片诊断，而且报告结果更容易使临床医生和病理科医生进行对话，目前应用范围在逐渐扩大，在大中城市正在普及。此外，还有薄层液基细胞学与电脑阅片相结合的技术，在薄层液基细胞学基础上，先由电脑找出可疑部位，再由人工阅片，大大提高了阅片的质量和效率，但因价格昂贵，应用受到限制。

2.HPV检测：HPV检测与细胞学检查结合起来，是筛查宫颈癌的合理方案。目前国际上公认的最佳筛查方案是液基细胞学检查+HPV检测，HPV检测最常用的可靠方法是二代捕获杂交法（HC2），该方法是目前FDA唯一认证的临床检测HPV的方法，灵敏度高，缺点是价格昂贵，尚难以普及，目前只在我国少数几个大城市开展。对于HPV检测阳性和细胞学检查提示可能有病变者或细胞学发现有病变者，应进一步作阴道镜检查。HPV检测不仅仅与细胞学一起可作为宫颈癌筛查的方法，而且还可对细胞学不明的病例进行分流、预测CIN1、CIN2的发展和预后以及对CIN或宫颈癌治疗后进行随访。

3.阴道镜检查：对于细胞学检查发现有异常或者临床可疑病变者均应行阴道镜检查。阴道镜可以将区域放大5-15倍，不同程度的病变有不同阴道镜图像，结合醋酸试验和碘试验，指导活检的部位，可大大提高宫颈病变诊断的准确性。需要注意，对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊刮或者宫颈锥切、电环锥切(LEEP)等行病理学检查最后确诊。

4.病理学检查：是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的金标准。宫颈活检组织一般要送到病理科，由专门的病理科医师作出诊断。最后，由妇产科大夫根据病变情况，制定合理的治疗计划。一般来讲，经过细胞学检查、阴道镜检查、病理学检查可作出明确的诊断，被称为宫颈病变诊断的三阶梯。

三、子宫颈癌前病变和宫颈癌的及时治疗：即早治。对于诊断为宫颈癌前病变和宫颈癌的患者，在正规医院，采用合理的治疗方式。一般根据病变程度和患者的具体情况，CIN常常采用物理治疗、LEEP术、冷刀锥切和子宫切除等，未行子宫切除的，还应严密随访。早期宫颈癌发现后，及时治疗，预后很好，常常能治愈。最常见的手术方式是广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，较年轻的患者常常可以保留卵巢功能、延长阴道以保证较高的术后生活质量，对于有生育要求的年轻患者，还可以选择性地行广泛性宫颈切除而保留子宫，目前全球已有不少早期宫颈癌患者广泛性宫颈切除术后成功妊娠和分娩的报道。晚期宫颈癌预后相对于早期宫颈癌较差，主要治疗手段是放疗或者放化疗，部分患者放化疗后仍可以考虑手术治疗。不少晚期宫颈癌患者经过正规治疗仍可以获得较好的预后，甚至长期存活。

英美等发达国家正是由于子宫颈癌筛查工作较好，宫颈癌的发病率和死亡率已明显下降，而发展中国家宫颈癌发病增加的主要原因是缺乏对子宫颈癌癌前病变和早期癌的筛查程序，筛查质量较低，筛查意识不强。我国估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查。因此呼吁，生育年龄的妇女，特别是宫颈癌高风险人群如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济状况较差、营养不良、性混乱以及宫颈癌家族史等，一定要重视宫颈癌的筛查，宫颈癌重在预防！

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