严重多发伤骨折的治疗

严重多发伤骨折的治疗
郭祥 张寿 周业渊 张小明 邢势
中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208

摘要 目的 总结严重多发伤骨折的治疗方法与疗效。 方法 回顾性分析我院1993～2005年收治的院内评分ISS≥16的多发伤骨折病人126例,对其治疗方法与疗效的相关性进行分析。结果 本组126例获得11~32个月,平均16个月。1例骨折未愈合，其余均愈合，骨性愈合时间2~10个月,平均4.5个月,死亡率4.8%. 结论 早期手术并选择合适的手术方法是提高严重多发伤骨折愈合率，降低死亡率的关键。

关键词 多发伤 骨折 早期处理 骨折固定术
Treatment of fractures in severe polytrauma patients//Guo Xiang,Zhang Shou,Zhou Yie-yuan,et al. Orthopaedic Department,Affiliated Haikou Hospital ,XiangYa Medical college of Central South University,Hainan 570208
Abstract Objective: To evaluate the therapies and clinical results. Method: Totally 126 cases (ISS≥16) of polytrauma with fractures were treated with different therapies from 1993 to 2005 in our hospital .The related factors between therapy and therapeutic effect were analyzed .Results: All the 126 patients were followed up for 11 months to 32 months with an average of 16 months.The bony healing occurred in 125 patients with the average healing time at 4.5 months.The mortality was 4.8%. Conclusion:The operation should be done at early stage , and the suitable therapy should be selected .This is the key point to increase the healing rate and to decrease the mortality.
Key words Polytrauma Fracture Early treatment Fracture fixation

严重多发伤病人死亡率高，往往因失血性休克和感染导致多器官功能衰竭而死亡。多发伤常存在一处或多处骨折，由于颅脑损伤及胸腹部损伤较为严重，骨折的处理往往未能受到足够的重视。现随机选择我院1993～2005年间院内评分ISS≥16的多发伤骨折病人126例，作回顾性分析。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组126例，男79例，女47例，年龄15~81岁，平均41岁。受伤原因：汽车事故伤86例，摩托车手或乘员损伤22例，塌方致伤7例，坠落伤6例，爆炸伤5例。受伤时间：伤后4小时内入院73例，4~8小时入院41例，8小时后入院12例。共伤及455个部位，平均3.6个部位。开放性骨折75例，闭合性骨折51例。合并颅脑损伤59例，其中脑挫裂伤并颅内血肿21例，单纯性颅内血肿11例，单纯性脑挫裂伤27例；脊髓完全性损伤9例, 脊髓不完全性损伤14例；胸部损伤34例，其中血气胸9例，肺挫裂伤并血气胸13例，肺挫裂伤10例，链枷胸2例；腹部损伤29例，其中肝破裂+脾破裂7例，脾破裂13例，肠破裂3例，肾破裂伤4例，膀胱破裂伤2例；前臂离断伤2例，双小腿中下1/3离断伤1例，大腿及小腿皮肤套脱伤5例，血管损伤7例，神经损伤5例。74例合并失血性休克，5例并发骨筋膜室综合症。
1.2 院内评分
本组病例采用AIS-90版和ISS法进行评分，评定结果：ISS值为16～30者58例，ISS值为31~45者36例，ISS值为46~60者27例，ISS≥61者5例。
1.3 治疗方法
经院前急救及院内相关检查确诊为颅脑损伤及胸腹部损伤需急诊手术者71例，其中颅脑损伤及胸腹部损伤需急诊手术者，胫腓骨骨折手术均同时进行，共43例；无严重危及生命的合并伤者，其它部位骨折待颅脑及胸腹部手术结束后即时进行手术，共17例；存在严重危及生命的合并伤者，其它部位骨折及损伤待病情稳定后行手术治疗，共11例， 27例经多管输血、输液抗休克治疗后直接送手术室手术。颅脑损伤及胸腹部损伤不需急诊手术者54例，骨折进行手法复位、石膏或小夹板固定，未达到功能复位者待病情稳定后手术。骨折内固定物的应用情况：胫骨骨折采用骨外固定支架固定43例，斜形成或螺旋形骨折加用拉力螺丝钉固定骨断端，钢板内固定15例，带锁髓内钉固定6例；股骨骨折钢板内固定29例，带锁髓内钉固定13例；骨盆骨折骨外固定器固定3例，钢板内固定7例；肱骨骨折、桡骨骨折和尺骨骨折钢板内固定共33例，脊柱骨折前路钢板内固定2例，后路经椎弓根内固定9例。

2 结果
重度颅脑损伤4例和颅脑损伤并胸部及腹部损伤2例，术后因多器官功能衰竭死亡；余120例随访13~35个月，平均17个月。骨性愈合时间2~10个月，平均4.5个月.1例前臂双骨折合并骨筋膜室综合征及全臂丛损伤患者术后骨不连，5例重度颅脑损伤患者因长期卧床关节功能障碍，7例重度颅脑损伤病人因卧床时间长，术后4~6个月X线摄片显示有骨质疏松改变，但骨折愈合良好。3例胫腓骨骨折患者骨外固定器松动，2例骨外固定钉道感染，经加强抗感染、换药治疗后愈合。

3 讨论
3.1 定义
多发伤一般是指同一致伤原因造成的两个或两个以上部位的损伤。根据AIS－ISS评分法，凡ISS≥16者可称为严重多发伤。多发伤病人骨折的处理常因严重的颅脑损伤及胸腹部损伤而被忽视，未能及时发现并加以处理而导致病人肢体功能障碍，甚至致残。

3.2 手术时机的选择
多发伤骨折的治疗涉及到多个学科，骨折的处理仍存在不同的观点。有学者[1，2]认为急诊手术治疗有利于减少并发症，降低死亡率；也有学者[3]认为手术尽可能在早期进行,但不强求24 h内进行,不排斥保守治疗 ,是防止并发症、提高成活率、降低残率的关键.。廖圣芳等[4]对105例重型颅脑损伤昏迷患者的四肢长骨骨折采用不同时机手术治疗，急诊手术组肢体功能恢复正常占87.5%,伤后7～10 d内手术组肢体恢复正常占86.1%,伤后14～45 d内手术组肢体恢复正常占61.3%，结果显示急诊手术及早期手术疗效良好。多发伤骨折病人常因严重的颅脑损伤及胸腹部损伤，加上患者伤后短时间内机体抵抗力下降,失去最佳的手术时机，处理难度将加大。及时手术固定骨折能使骨折端处于良好的稳定的生物学环境，有利于骨折的愈合和伤情的改善，从而提高治愈率，减少并发病。颅脑损伤及胸腹部损伤需急诊手术者，胫腓骨骨折应同时进行手术；颅脑损伤及胸腹部损伤未严重危及生命者，其它部位骨折待颅脑及胸腹部手术结束后即时进行手术；严重危及生命者，其它部位骨折仅进行手法复位、石膏或小夹板固定，待病情稳定后，骨折未达到功能复位者应尽早手术治疗。

3.3 固定方式的选择
固定的稳定性是骨折愈合的关键因素，不稳定的固定将破坏骨折端的生物学和生物力学环境，造成骨折再移位、延迟愈合或骨不连。多发伤骨折病人伤情较重，应选择耗时短、创伤小的固定方式。股骨骨折可选用带锁髓内钉或钢板内固定，以闭合复位、带锁髓内钉内固定为宜；胫腓骨骨折可选用骨外固定支架固定、带锁髓内钉固定及钢板内固定，但在急诊手术时以闭合复位、骨外固定支架或带锁髓内钉固定为宜；上肢骨折一般能上止血带，手术出血少、损伤小、时间短，可根据具体情况选用固定方式；颈椎骨折选用前路减压、内固定损伤较小；胸椎、腰椎骨折可选择前路或后路手术，但手术最好不干扰胸部及腹部脏器，故应以经椎弓根内固定为最佳；骨盆骨折需行颅脑或胸腹部急诊手术者，不应同时施行切开复位、内固定手术，骨盆不稳定时最好选用骨外固定器固定。

3.4 并发症的防治
并发症是影响多发伤骨折病人功能恢复的重要因素，本组病例主要存在关节功能障碍、骨质疏松、骨外固定器钉道感染、因定钉松动退出等骨科并发症。安泽武等[5]报告有脓毒血症、急性肺损伤、ARDS 、MODS 、应激性溃疡等严重并发症，本组病例也存在这些并发症，但本文仅对骨科并发症进行分析。
损伤严重、卧床时间长、患肢功能训炼时间晚是严重多发伤骨折病人发生骨质疏松及关节功能障碍的主要因素，故伤情稳定后应尽早进行关节功能训练，同时通过理疗、按摩等治疗手段进行综合治疗，使此类并发症降低到最低限度。骨外固定器钉道感染、固定钉松动退出等并发症主要由安装骨外固定器技术失误、术后钉道护理不当、病人缺乏无菌观念等原因造成，因此，其预防措施应包括应用模具、正确定点、一次性成功置钉使钉-骨界面和钉-皮界面外于稳定状态，加强针道护理， 增强病人的无菌观念等。

参考文献
1 王跃庆 , 娄思权 , 邸杰 , 等. 多发伤骨折的急诊手术治疗.骨与关节损伤杂志 ，2000，15（2）：104～105.
2 王斌 , 贺西京 , 刘坚义. 骨折急诊手术对多发伤治疗的影响.中华创伤杂志 ，2003，19（7）：389～391.
3 徐建伟 , 贾连顺 , 韩军,等.多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理.骨与关节损伤杂志 ， 2001，16（5）：321～323.
4 廖圣芳，陈汉民，张银清.重型颅脑损伤者的四肢长骨骨折手术时机探讨.中国现代医学杂志，2003 ，13（23 ）：98-99,101.
5 安泽武,王玉乾,王茹.严重多发伤的救治.中国现代医学杂志，2004 ，14（2 ）:123-124,126