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典型病例

胃息肉、贲门息肉、十二指肠息肉内镜下治疗

发表时间:2015-02-28 09:22 发表者:郭先科 人已读

胃镜电灼焦的胃息肉--2003郭先科主任医师摄像(联系人13608659966)河南科技大学第一附属医院消化内科郭先科

正在胃镜下治疗中的胃息肉--2003摄像郭先科主任医师

 

胃息肉内镜下治疗术概述

解放军150医院主任医师 郭先科

胃息肉是发生于胃腔粘膜面的一种赘生物,一般而言,75%以上为增生性,10%~25%为腺瘤性,而后者是一种良性肿瘤,发病率仅次于胃平滑肌瘤。胃息肉的发病年龄较大,男性较女性高出一倍,目前国内尚无胃息肉发病的确切流行病学资料,有尸体解剖资料报告该病的发病率为0、33%~0、9%,Schindler等报告胃息肉占胃镜检查总数的2%左右。国内有报道资料在1、15~1、77%之间。胃息肉形状呈圆形或半圆形隆起壮,有蒂或无蒂,光滑呈淡玫瑰色,其直经1mm到1cm不等,也有大于4cm者,单发多见常位于胃窦部和胃体部,以大弯侧与前壁多发。癌变危险性 有资料表明:在胃息肉切除标本中,约14%的多发性息肉有恶性变,9%的单发性息肉有恶性变。有人将息肉表面发生重度不典型称之为“原位癌”,这时异常细胞仅局限于上皮的表面而未侵犯到胃体的基底膜。在息肉的组织学结构方面,世界卫生组织将胃腺瘤组织学的类型分为3个亚型,其癌变率的高低分别为乳头浆腺瘤和管状腺瘤。此外,有根据腺癌细胞结构和核异常,将其组织学变化为三级,一级癌变率约为16%,二级癌变率约为19%,三级癌变率约为35%。胃腺瘤的癌变率还与体积大小有密切的关系。一般直径小于 1cm者为7.5%,1~2cm为10%,大于2cm者约为50%。临床上如胃镜检查发现息肉表面出现结节、溃疡,甚至于呈菜花状,基地广,周围黏膜增厚,常提示有恶变。此时应根据病理组织活检进行诊断,个别病例长期跟踪随访很有必要。胃息肉恶性变的机理目前尚不明确。

病因原理 1:病因 胃息肉的病因目前尚不十分清楚,确切的病因确定有待于进一步研究。 2:病理 胃息肉有再生性息肉也称增生性息肉、腺瘤性息肉和炎性纤维性息肉等几种,各种息肉的病理并不相同。 2/1:再生性息肉(regenerative polyps)。来自增生的腺窝上皮。体积一般较小,直径在1cm左右。基地部较宽或有蒂。常为多发,并常集中于胃体胃窦交界处。显微镜下,再生性息肉表面为增生肥大的腺窝上皮的大型腺管;中央为增生的幽门腺和胃体腺。夹杂血管纤维平滑肌组织。深部腺体常呈囊性扩张。增生的腺管一般无不典型增生。息肉周围粘膜呈不同程度的胃炎。再生息肉癌变几率较小。 2/2:腺瘤性息肉(neoplastiv polyps or adenomatous polyps)。属真性肿瘤,来自肠上皮化生的腺上皮。多数为单发、无蒂。显微镜下胃的腺瘤性息肉为肠上皮化生的腺管,大多伴有不同程度的不典型增生。息肉周围粘膜常表现萎缩性胃炎。胃的腺瘤样息肉有癌变倾向,尤其是直径超过2cm者。 2/3:炎性纤维性息肉(inflammatory fibroid polyps)。即嗜酸细胞肉芽肿性息肉,好发于胃窦部,直径很少超过2cm。常呈息肉样肿物突入胃腔。表面被以胃粘膜,中央

2/3:炎性纤维性息肉(inflammatory fibroid polyps)。即嗜酸细胞肉芽肿性息肉,好发于胃窦部,直径很少超过2cm。常呈息肉样肿物突入胃腔。表面被以胃粘膜,中央可有溃疡形成。显微镜下炎性纤维样息肉为许多小血管及纤维母细胞呈旋涡状生长,其中有大量嗜酸性白细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。炎性息肉属炎性反应性变化。

2/4:基底腺息肉(basic glanulous polyps)。基底腺息肉是指发生于胃上部的一些小息肉,常与家族性息肉病综合征相关。但是这类病变也可单独发生,组织学上仅仅是正常基底腺的增生,并伴有微囊肿形成,无恶性转化能力,其重要性只在于和消化道其他部位的息肉具有相关性。

胃的解剖特点

胃是消化管中最膨大的一段,入口为贲门,出口为幽门。有足够的空间,可以完成几乎对胃内各个部位的各种内镜下操作。

胃壁由完整的粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层四层组织构成。其中肌层最厚,又可分为内、中、外三层。胃窦部整个结构最厚。胃内特别是胃窦部的息肉内镜下治疗较为安全。左侧卧位胃镜检查时,体位最低处是胃底部,有胃液存积称粘液湖。右侧卧位内镜检查时,胃液可移动至胃窦部。

临床表现

1:症状

胃息肉早期,其临床症状常为上腹部轻微的疼痛与不适,亦可无明显的临床症状,而仅仅在合并症时才出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐或出血。胃息肉由于多见于慢性萎缩性胃炎,因而患者常合并有低酸或无酸症,故恶心、厌食、消化不良、体重下降、腹泻等症状很明显。幽门部带蒂的息肉,如果突入幽门管可引起间歇性幽门梗阻。贲门部息肉较大者可引起咽下不畅。合并出血者有贫血表现。

2:体征

胃息肉一般无阳性体征,伴有反复出血者可有缺铁性贫血表现,伴有幽门梗阻者可有脱水及胃中振水音。

特殊检查

1:X线钡餐检查

X钡餐检查显示胃息肉有明显的充缺损灶,但是如果息肉太小,则容易掩盖于钡剂中,在加压或作双重对比检查时显示更好,个别带蒂的息肉可移动或改变方向。

2:胃镜检查

胃镜是检查和发现息肉的最有效手段,病理组织学活检辨别其类型的重要方法。胃息肉呈圆形或卵圆形隆起,表面光滑,色泽暗红或玫瑰色。常位于皱襞之间或皱襞之上,带蒂者可活动,不带蒂者其基底部宽窄不一。幽门口息肉常堵塞于幽门口处。

诊断与鉴别诊断

1:诊断

胃息肉的诊断,单凭临床症状很难,一般是由于伴有并发症或者是合并有其他病证时,进行胃镜或X线检查时被发现。病理组织活检对于确定息肉的组织病理类型至关重要。

2:鉴别诊断

本病主要与胃内良恶性肿瘤相鉴别。

2/1:胃平滑肌瘤。胃平滑肌瘤为最常见的非上皮性良性胃肿瘤,约占胃肿瘤的2%,占胃的良性肿瘤的17%~46%。但有2、1%的胃平滑肌瘤病例发生恶变。胃平滑肌瘤常发生于胃体和胃窦,胃镜下呈半球形如卵圆状隆起,向胃腔内突出,为粘膜下肿块,或向浆膜外生长。胃平滑肌瘤呈膨胀性生长,虽无包膜,但与周围界限清楚。大小通常在5cm以下,亦有大至10~20cm者。如肿瘤的体积大,则可引起胃腔变形。肿瘤表面粘膜光滑,中央常有一个至数个肚脐形溃疡凹陷,可发生出血。胃平滑肌瘤的切面呈粉白色编织状,显微镜所见与其他部位的平滑肌瘤相同。但个别有如神经鞘瘤样呈栅栏状排列。在临床症状方面,较大的胃平滑肌瘤可以引起上腹部压迫感,饱胀和牵引疼痛。由于胃平滑肌瘤常有间歇性出血,因而可导致缺铁性贫血。除出血外,胃平滑肌瘤尚有坏死倾向,应作局部切除或胃部分切除。手术后亦应定期复查,以便早期发现恶变。胃平滑肌肉瘤只有手术切除。

2/2:胃脂肪瘤。胃脂肪瘤可以单个发生,也可多个发生,常位于胃远端的1/3处,有蒂或无蒂,形态一般呈分叶状,大小不等,可以发生粘膜溃疡,但多数无症状。

2/3:血管瘤。血管瘤最少见,但容易出血。该瘤有毛细血管瘤及海绵状血管瘤两种,胃镜下前者呈红色,后者呈青色,而一般胃息肉无此种明显的颜色改变。

2/4:胃恶性淋巴瘤。早期症状不明显,晚期症状可与胃癌相似,如上腹部隐痛、食欲不振、恶心、嗳气和消瘦等。呕血、黑便亦不少见,有时为本病的主要体征。上腹部触痛、腹部可触及大小不等、质地较硬的包块和贫血是本病的主要体征。少数病例可发生胃穿孔,晚期可出现全身侵犯及恶病质。平均年龄较胃癌患者轻。恶性淋巴瘤的平均体积较胃癌大,但其周围浸润常不如胃癌明显。可出现浅表淋巴结及深部腹膜后或纵隔内淋巴结肿大。可出不同程度的发热,一般体温为38°C左右,少数可高达40°C。激素治疗效果好。

胃恶性淋巴瘤X线及内镜下表现:胃恶性淋巴瘤X线表现:在多数为圆形不规则的充盈缺损间常有粘膜正常,上消化道钡餐透视呈鹅卵石样改变,胃壁僵硬感,胃腔内可出现狭窄,胃蠕动差。在不规则充盈缺损周围可伴有粗糙、扭曲且十分肥大的胃粘膜皱襞。可能有跨过幽门进入十二指肠的粘膜环形病变,或病变侵犯幽门口出现幽门梗阻的现象。多发溃疡征。单发性溃疡伴粘膜弥漫性增厚。块状病变。内镜下特点是多发性、不规则状或呈地图形、边缘粘膜增厚凸起,形成大皱折,但必须经活检病理才有确诊价值。

内镜下胃息肉治疗术

内镜与器械

1:内镜 胃息肉切除时要求工作通道(活检孔及其通路)2、8或是、7的内镜。选用较大通道的治疗用内镜,不仅有利于操作,同时也有利于在操作时迅速吸除液体或切除时的出血,清洁视野。

2:内镜微波治疗仪:要求功能参数合格,术前例病人都要进行微波探头选择、电流测验和地线的接通检测。

3:高频电凝器功亚激光电凝器:有蒂息肉可供选用。

4:息肉圈套器、注射器、止血夹、结扎圈套、持物钳、各种试剂、止痛胶、祛泡沫剂等。

术前准备

1:术前介绍,对来治疗的病人,经治医师或内镜腔内手术参与人员应直接或通过图片、录像、《消化道息肉》书籍等形式向病人介绍内镜治疗的方法,以消除病人对内镜治疗的恐惧感,提高顺应性是治疗成功的一半。介绍内容有:内镜检查和治疗能够直接观察胃粘膜病变是任何其它医疗设备代替不了的。2000年6月30日,世界各地的重要媒体都报道:美国总统布什于6月29日在戴维营接受了例行的内镜检查。布什总统工作非常繁忙,然而作为一名胃肠病患者,他完全听从医生的劝告,及时地做了第三次内镜追踪、随访检查。据报道,布什总统前两次内镜检查的时间分别是1998年和1999年。这使我们想到,在临床工作中经常遇到一些患者十分需要接受内镜检查,但医生一提起,他们就恐惧不安,经过再三解释,不少仍然悻悻而去,这种放弃早期发现疾病机会的做法,实在令人惋惜!究其原因,大都是害怕痛苦。消化内镜检查诊断治疗时镜子进入体内时确实不舒服,医生自己也大都体会过个中滋味,但其在诊断治疗胃肠疾病上的科学性与权威性不容置疑。一些患者出于怕的心理,又见到媒体上宣传的“不用插管胃肠检查”之类的广告,甘心情愿花钱去做那些没名堂的检查,令人哭笑不得!今天如果已有比内镜检查胃肠道舒服的科学检查方法,第一个受惠者无疑是布什总统。其实,在此之前,美国前总统里根、俄国前总统叶利钦及我们敬爱的邓小平同志都接受过内镜检查。消化道息肉是“癌前病变”,就息肉而言,内镜下切除是减少胃道癌发生的可靠方法。但息肉一次切除了,还有一部分易复发,随着年龄的增长,复发、癌变的机会相应增加。所以布什总统内镜复查确系明智之举。时之今日,内镜仍是发现消化道癌症的最有效、最可靠的方法,通过内镜对易患人群的普查所发现的消化道肿瘤多属早期,且能发现和提高癌前病变“息肉”等的发现率,及时治疗和根治癌前病变效果满意。国内外不少专家都建议对中老年朋友作内镜检查列为保健查体项目之一,是很有必要的。重视预防为主,尽量对患者放宽内镜检查适应症。纤维内镜、电子内镜或超升内镜都是软性镜,可以随解剖腔道弯曲前进,边看边前进,不损伤组织,不引进疼痛。患者与医护从员配合,遵从医护人员的指导,除有些恶心感外,无其他不适。如发现病变,需要通过内镜采取粘膜标本,作病理检查。所采取的标本是胃粘膜,这些粘膜70~90小时更新1次,即使不取,粘膜也会自行代谢脱落,所以对健康无害。

2:检查当天需禁食至少4~6小时,在空腹时进行检查。否则如胃内存在食物则将影响观察,如病人有胃排空延迟,禁食时间需要更长,一般早晨停止即可达到要求,因一夜未进食,胃腔一般不积存食物。如有幽门梗阻等影响排空的病变,则停止进食2~3天,必要时需先洗胃,才能使胃内积存的食物排空。已做钡餐造影者,最好3天后再做本检查。

3:咽部麻醉:咽喉部的麻醉,对完成插镜与观察是时分重要的。国内常用的局部麻醉约物有2%地卡因,2%~4%利多卡因,0.5%~1%达克罗宁等,事先必须询问病人有无麻醉约过敏史,过敏者禁用。使用方法有:

3/1:喷雾法:病人张口,发“啊”音,将喷雾器对准患者舌根、软腭后缘及咽喉壁喷雾,共3次。第一次用量应少,以便观察有无过敏反应,第2、3次每次喷雾0.5~1ml左右,每次间隔3~5min。

3/2:含法:每次含麻醉液10ml(其配方为1000ml甘油加入利多卡因10g)。患者颈部后仰,充分麻醉5min后吐出药液或咽下。

3/3:麻醉糊剂吞服法:于术前吞服麻醉糊剂1勺,约10ml,常用时再服1勺去泡剂。即可进行检查,此法比较简便,并可节约护士的时间。麻醉糊剂的成分为:的卡因0.5g,甲基纤维素1.7g,尼泊金0.03g,甘油10ml,枸橼酸0.1g,香精0.5g,蒸馏水100ml,研磨混匀备用。

麻醉糊剂为胶体,除麻醉作用外,并有润滑作用,使进镜顺利

有些病人对咽部刺激不敏感,不行麻醉也能耐受检查。对多种药物过敏的病人,为避免过敏反应,可以不用麻醉。

3/4口服祛泡剂:吞咽1支祛泡剂,可使附于粘膜上带有泡沫的粘液消失,以免这些粘液掩蔽病变影响观察。祛泡剂为二甲基硅油,有去表面张力的作用,使泡沫破裂消失。带泡沫的粘液为吞入的唾液。

目前已有麻醉药物与祛泡剂混合制剂,制成易拉罐式的小瓶 ,检查1次服用,兼有麻催及去泡的作用。

3/5:术前用药:对精神紧张的病人在检查前15min可用安定10mg肌肉注射。个别病人也可以缓慢静脉注射安定5~10mg可消除紧张。对于精神特别紧张者,可先用小剂量安定2~10mg,在用哌替啶(度冷丁)50mg,老年人慎用。一般病人不必应用。

为减少胃肠蠕动及痉挛,便于观察,对无前列腺肥大、青光眼病人,可于术前10min肌肉注射654-2或阿托品,也可用解痉灵20~40mg剂注或静脉注射,即可起到减少蠕动目的。

我国对不合作的病人,对内镜检查治疗有较强的适应证时,才请麻醉医生协助在全身麻醉下完成检查治疗。而在美国、瑞典发达国家普通患者内镜准备也做静脉麻醉。方法为:先静脉注射γ-羟基丁酸钠40~60mg/kg,5~10min后肌注氯胺酮(2~3mg/kg)。可维持1h麻醉状态 。作全麻时,应有麻醉科医生协助处理并作心电、血氧饱和度的监护。

3/6:病人体位: 嘱咐病人松开领扣、领带及腰带,取左侧卧位,头枕于一小枕头上,病人的头部与颈部成一直线,不要用高大枕头,头部不要下垂,但要稍向前倾,头亦不要上翘,否则分泌液体易积存在口腔底部或造成误吸。为了巩固头部及始终保持一个良好的姿势,最好有一名护士站在床头前或在病人背后,右手横跨病人胸前,一方面辅助病人头部姿势,另一方面帮助病人保气道通畅,及时吸引分泌物,辅助医生固定、进退内镜、固定口圈等工作。操作时助手的作用也是非常重要的,否则容易引起仪器的损伤及影响检查治疗的成功,对内脏反位者易取右侧卧位进行检查。

内镜的操作要点:

正常情况下,胃镜操作的顺序是将胃镜插入咽部,然后通过食管、贲门、胃体到达胃窦,再通过幽门到十二指肠,一般情况下,上消化道内镜检查的顺序是将内镜插入咽部,然后通过食管、贲门、胃体到达胃窦,再经过幽门到十二指肠,一般情况下,在插镜进行过程中先对各个部位作一概貌的观察,再退镜过程中,按上述相反的顺序进行细致的观察。

1:内镜的插入 再插入内镜前,操作者应再检查一下内镜的必要功能,并在内镜的头部20~30cm长度内镜身涂上润滑胶或硅油。操作者带手套面向病人,切勿在很紧张的病人面前摆弄内镜,应对病人讲一些安慰的话。目前插入内镜有3种基本的方法:

1/1:单入直视下插镜法:这是一种前视镜最安全、正确又快捷的插镜法,给病人放口圈,操作者左手握持内镜的曹作部,以便利用拇指调节弯角钮,右手握住镜身距头部的30cm,处此距离便于插入过程中不需要移动手的位置,少向上转动弯角钮,使镜头端呈现一个弧形弯曲,内镜头部经口圈插入口腔,一边插镜,一边通过左手拇指调节弯角钮,使镜断处于弧形弯曲,并沿正中“轨道”前进,此时可通过目镜或电视监视器上方看到白色平坦舌面,通过弯角钮及转动手腕,调整内镜头端,可沿舌面中线向前插入内镜,此时,可在视野正中下部分看到悬雍垂。然后继续插入内镜,可看到会厌部,最后可看见到声带上方的环状软骨,从环状软骨的左侧或右侧轻轻推进内镜,内镜头部即刻滑入食管,看到食管平滑粘膜,若有必要,在通过环咽肌时,可让病人做吞咽动作,一方面可减轻病人恶心、呕吐反射,另一方面有利于内镜快速通过环咽肌。单人直视下插入内镜,一般情况下,只要保持镜头端处于舌面正中轨道插入,不会插入一侧的梨状窝内,且有较清楚的视野,病人损伤较小,目前大多数医生都提倡此种插镜法。

1/2:单人盲目插镜法:此种插镜方法的位置及操作者持镜方式与前一种方法相同,内镜头部经口圈插入到舌上方及到达口腔后部,左手拇指控制弯角钮使内镜头部稍向上弯,并随舌根部的角度自然弯曲,到达咽部中线(距门齿12cm)继续轻插镜,松开左手拇指,此时保持轻轻向前推进内镜的力量,并让病人做吞咽动作,使环咽肌放松,此时,内镜头部距门齿的距离的长度约15~18cm,当内镜头端距门齿20cm刻度标记时,此刻,就需要让病人做吞咽动作。此时间应安慰病人,如右手插镜助力消失,即内镜已进入食管内。

1/3:双人手指引导插镜法:助手站立于术者右后方,右手持内镜操纵部,左手稍托住软管部,并注意协助术者调整内镜插入方向。术者面对病人,先将口垫圈套在软管部,右手在距内镜端部15~20cm处以持钢笔的姿势持镜,用左手指夹着镜端,可曲部置于掌面,手指随镜端一起伸入病人口腔,轻轻向前下方按压病人舌根,并保持镜端位于中央,使镜端方向向下,右手徐徐送入内镜,并利用左手指调整内镜端部插入方向,当镜端达咽下部时(距门齿约12cm)时,嘱咐病人作吞咽动作,并顺势插入内镜,内镜进入距门齿15~20cm处后,表示已达食管上段,即可取出左手,同时将口圈送至门齿间,嘱咐病人轻轻咬住口圈,以免损伤软管部。

2:食管、贲门部通过  前视内镜插至15~20cm时,已通过了环咽肌,即可边注气边观察,边插镜,因食管为近乎垂直的管道,内镜通过食管的过程中,可观察到的标志有左支气管压迹、左心房和主动脉搏动。当内镜插至38~40cm处时,可清楚地看到食管和胃的交界处,有白色的食管粘膜和粉红色的胃粘膜,两部分粘膜相连接呈锯齿状的齿状线,此处正好有膈肌环绕。

正常贲门口可自然开放与闭合,除狭窄外,内镜通过贲门口比较容易,在直视下对准轻轻地向前插入内镜,即可顺利通过贲门口。除贲门过度松弛外,往往内镜通过贲门时为“一闪而过”,很难寻其观察清楚。当进镜有助力时且勿盲目使用暴力,以免发生穿孔。

3:胃体的通过 内镜通过贲门后,因食管下端在通过膈肌时向左侧偏斜形成一个角度,因此,内镜头部就有必要向左下转动插入,并保持这一插入方向前进,前方即为胃小弯处后壁,若盲目插入,就有可能向胃底反转,因此,一量胃镜通过贲门,就应该稍向左转,并进一步注气,同时向后稍退镜,以免顶撞在胃大弯的后壁及胃底部,当气体将胃腔充张时,运用调节弯角钮向左向下或者左旋转镜身,沿视野的左下方寻找胃体腔。发现胃体腔后,渐向右上慢慢转动弯角钮,沿着顺时针转动轨道及胃大弯纵行皱襞,循腔进入胃窦部。其中当顺时针向转动接近90 º时,在视野中可见到胃体腔。继续进镜则进入胃窦。

4:胃窦部通过 胃角切迹,是内镜抵达胃体中下部时,即可见前方小弯侧有一桥拱状的弧形缘,此即为胃角切迹,是胃体与胃窦的分界线,此处如弯角钮向上转动,即可见到上方的胃体腔和下方的胃窦腔二个腔。若弯角钮向下转动并深插内镜即进行胃窦部并可遥望见前方的幽门口。

5:幽门  幽门的位置变异较大,且受十二指肠球部病变的影响可偏向前壁和后壁,倘若病变使胃窦小弯挛缩时,幽门则与胃角邻近,但大多数情况下幽门口均在视野的左上方或右上方,因此,当内镜头部靠近幽门环时,用左手操作左右转角钮控制内镜头部使其保持在正确走行轨道上,通过右手转动镜身、进镜、退镜即可找到幽门,幽门口远望像一个黑洞,可经开放的幽门看到十二指肠粘膜。

胃各部位的观察

内镜观察常采取边进镜边大致观察,而细致的观察是在退镜过程中进行的。观察顺序为十二指肠、幽门、胃窦、胃角、胃体、贲门、胃底及食管。观察方法为先整体,后局部,同一部位多角度进行观察。充分利用胃镜的各种优势进行观察,旨在减少遗漏,提高诊断率。其方法有深度定位、四壁定位和部位定位,只有几种方法相结合才能精确描绘出病灶所在位置。病变病灶所在位置对病情变化和内镜下手术、外科手术治疗都有重要意义。

1:贲门胃底的观察:主要采用反转法观察,常有中位反转法:镜面对着小弯侧,胃镜插至胃体中下部后,尽量调节弯度钮向上,使镜身沿胃体大弯反转。此时可看到镜身自贲门下沿胃底显露于视野。采用中位反转法时,镜端离贲门胃底较远,仅能远距离观察。高位反转法:胃镜进入胃体上部后,将胃镜旋转180 º使镜端对着大弯侧,尽量调节弯角钮向上,同时推进镜身,使其沿大弯反转,贲门即可出现于视野。高位反转法离贲门胃底近,可以清楚看到病变。

2:胃体的观察: 胃体腔大而宽广,为了便于定位,通常将胃分为3等份;即上、中、下三部。进镜时先粗观察全貌,在退镜时不断调节弯角钮或左右旋转镜身,观察胃体四壁。胃体中部壁贴近镜端,易遗漏病变,该当区域又是老年人溃疡好发部位,检查时可向右旋转镜身或调节弯曲钮向下,以便对后壁做正面观察。

3:胃角的观察:胃角为胃小弯反折而成,其本身并无特殊的解剖结构。在胃镜下,胃角是胃内重要标志,它是胃体和胃窦的分界线,是溃疡和肿瘤的好发部位。观察胃角的角度不同,有不同的胃镜像;从幽门侧观察胃角,可看到一个半园形拱门,拱顶向下,近端为胃窦,远端为胃体。从胃体下部和胃角相应大弯侧观察胃角,可见到胃角正面像,胃镜视野内见到两个腔,中间被一嵴突所隔开,上为胃体腔,下为胃窦腔;从胃体中上部观察胃角,为一半圆形拱门,拱顶向上。

4:胃窦和幽门观察  胃窦大弯侧观察比较容易,进镜时镜端正好对着胃窦大弯侧,胃窦前壁和后壁的观察需转动镜身分别向左和向右,使镜端对着胃窦的前壁和后壁,胃小弯观察需在胃窦部呈低位反转观察,胃窦部蠕动常较活跃。幽门口呈圆形或椭圆形,闭合时周围粘膜有皱壁,呈星状,开放时可看到球前壁,常有肠液和胆汁反流。

5:手术后胃观察 胃次全切除术后,胃腔变形,腔体小,纵行皱襞移位,检查时注气不易过多。毕罗氏Ⅱ式术后胃,稍注气即可见到吻合口及下方的空肠输出、输入襻,并可进入空肠襻观察。毕罗Ⅰ式术后,吻合口在小弯侧,需将弯角钮微向上,即可窥见吻合口及十二肠粘膜。

6:出血后胃的观察 对于呕血和黑便的出血病人内镜的诊断正确率要明显高于X线检查诊断。内镜紧急检查的时机,应在出血后24小时内,并在建立静脉输液通道,补充血容量、输血,血压等生命体征正常前提下,由有经验的医生完成操作。通常是选择能吸引血液的大孔道内镜检查,当血液较多内镜视野欠清晰时,应退出胃镜,即用大孔洗胃管洗胃,然后进行检查,或者随内镜插入一套管,当有较多血液时用套管洗胃。值得注意的是,对出血病人的观察,应重视观察过程中的生命体征的监护及配备必要的器材和药品。

胃息肉等病变的照相、活检和细胞学检查

1:照相  能客观地观察记录胃息肉等病变所在位置与形态特点,对一些疑难病例可供会诊,同时它亦是随访复查、内镜手术或回顾性研究的客观依据,也是进行教学的一种好的手段。照相应在活检前进行,否则活检后粘膜出血,病变原来的形态被破坏,病变部位模糊不清。

2:活检  在直视下做活组织检查是内镜的一项突出优点,活检为胃镜肉眼诊断提供病理依据。如胃镜发现息肉、粘膜粗糙、色泽改变或有糜烂、溃疡、结节隆起等异常情况均应做粘膜活组织检查,以明确诊断。一般在观察及照相后再做活检。为提高活检的阳性率,正确地选择活检部位很重要。隆起型病灶重点在隆起顶端及基底部取材;粘膜下肿瘤重点中央凹陷处取材;凹陷性病变在环堤状的溃疡边缘取材,白苔多为坏死组织,阳性率较低。活检时至少应在病灶部位取材4~6块,第一个活检点应仔细选择和正确命中,否则活检后的出血会影响其他活检点的选取。胃底部、胃体上部后壁、胃角常为活检的困难部位,这些部位的活检应充分采用反转手法,旋转镜身及调节弯角钮等使病灶位于视野中央。

胃息肉内镜下特点:胃镜下见到的胃息肉是粘膜向腔内的局限性隆起,注气后不消失,息肉多位于皱襞的顶点或在皱襞之间,呈圆形或半圆形,大多为单个,亦可多个,形态上分为无蒂、亚蒂、有蒂息肉。多数情况下,蒂较明显的息肉为腺瘤样息肉,但部分再生性息肉和混合性息肉也可以有蒂。息肉表面一般光滑或呈桑椹样,少数呈分叶状,或表面发红、糜烂、出血。息肉直径大部分在0、5~1、0cm之间,少数直经大于2cm。再生性息肉和腺瘤样息肉相比较除小而无蒂,表面粘膜光滑外,还具有明显的充血红斑。有些息肉较大,细蒂,伴丰富血供,可能见到息肉随血管搏动而抖动。如息肉表面粗糙有粘液、渗血或溃疡提示继发有炎症或恶变。对于小的息肉,内镜下息肉治疗最可靠。对较大的息肉,细胞学检查对判断其良恶性有帮助。较大的息肉多是肿瘤样病变,钳夹活检是最基本的诊断方法,依据组织学结果决定进一步诊疗方法。有些腺瘤样息肉恶变早期病灶小、浅、很少浸润,而胃镜下取材有局限性,不能反映全部息肉状态而易漏诊。所以对胃息肉患者,即使病理活检是增生再生性息肉

或腺瘤性息肉,均需在内镜下切除治疗。胃息肉患者应行全消化道检查,以排除其他部位息肉的存在。如Elster息肉,应行结肠镜检查,因此类息肉患者更常见结直肠腺瘤。

胃息肉内镜治疗方法

1:在治疗前应先做以上胃镜完整观察,确定息肉大小、形态、位置、数目,然后确定治疗方案。

2:胃体部息肉因胃腔较大,操作容易,但亦应保持视野清晰。根据息肉的分类采用不同的内镜下治疗方法。常用的有内镜下微波灼除法、高频电凝切除法等。这里着重介绍一下高频电凝切除法。

2/1:器械

2/1/1:高频电凝发生器 是利用高频电流通过人体时会产生热效应,使组织凝固、坏死来达到息肉切除、止血等治疗目的,而无神经效应,对心肌无影响,能保证人体安全的原理而设计的。一般电流频率大于300kHz,不管电流强度如何,对人体绝对安全。故目前应用于临床内镜治疗的高频电凝发生器,频率均是575 kHz,电流强度从小到大可调节,最大输出功率为30~100W。上述各类型高频电发生器均可产生电凝、电切和凝切混合电流。切开波是连续等高的正弦波,通电时单位面积电流密度大,在短时间内局部组织达到很高温度,使组织水分蒸发、坏死而达到切开效果。凝固波是间歇减幅波,通电时局部温度低,不引起组织汽化,仅使蛋白变性凝固,而达到止血目的。电切波组织损伤小,但凝血作用弱,易引起出血。电凝波有止血作用,但组织损伤大、深,易引起穿孔。混合波是根据需要可选择一定比例同时发出电凝电切波。息肉切除法选择何种波形电流并无严格规定,要根据操作者习惯误息肉具体情况而定。一般粗蒂或无蒂息肉选用先电凝后电切交替使用或混合电流逐渐切除,使中心血管得到充分凝固,避免出血的并发症。对细蒂息肉也可仅用电凝电流机械力切除。电流强度的选择要根据息肉大小,有无蒂柄,蒂柄粗细,息肉周围有无粘液决定,所以也不恒定。一般先用火花肥皂试验,把肥皂置于电极板上,圈套钢丝接触肥皂后通电,把强度调节至有火花发生为强度基点。实施时见圈套器与圈套住息肉的接触点有白色烟雾,粘膜发白,则是电流强度最佳指数,如无上述表现可从小到大逐渐调节至出现上述表现即可。治疗前需要对高频电发生器进行校试,如工作正常,则将电极板上放置一块盐水纱布,缚于患者大腿或置于臀部,使电极度板与患者体表皮肤有足够接触面积。如接触面太小,会产生异常电流引起接触部位体表皮肤灼伤。

2/1/2:圈套灼除器

圈套器:做息肉圈套摘除用,由圈套钢丝及手柄组成。根据圈套钢丝张开的形态分六角型、新月型和椭圆型。适用于各种大小的有蒂息肉和直径大于0、5cm以上的无蒂息肉。

热活检钳:与普通活检钳相似,只是两翼杯无刃,钳身由绝缘套管组成,能咬取组织并通电凝灼息肉。适应于直经0、5cm以下的无蒂息肉。

电凝器:前端呈球形,通电后可灼除直经小于0、5cm的小息肉。

2/1/3 息肉收取器:实际是抓持钳,根据前端张开形态不同分三叉型和花篮型。将摘除的有蒂息肉抓住后随镜一起退出,及时送病理检查。

3:技术方法

首先在内镜下完整的观察,一经发现要切除的息肉目标,选择适当的圈套器利用调节镜端的弯角、旋转镜身,改变病员体位方向等,使息肉置于视野中最佳位置,即整个息肉清晰充分暴露在视野中,息肉与镜端相距2cm左右,如瘤体大,可能要远些。插入圈套器,令助手打开圈套襻,最好套襻面与息肉相垂直,套住息肉,如有蒂息肉套在蒂的息肉侧,无蒂息肉套在基底稍上方,令助手轻轻地、缓慢地关闭和收紧圈套襻。切忌用暴力,尤其是细蒂,勒紧过快、用力过猛会在未做电凝前机械切割断息肉,引起即刻出血。也不能没有选择好适当位置就关闭套襻,因为一旦套圈勒紧后就很难再松开,而且套圈钢丝已嵌入息肉,机械性地部分切割引起渗血,干扰视野使再选择位置就相当困难。

3/1:直径<0、5cm无蒂小息肉:该型息肉用圈套法在关闭套圈襻时经常会滑脱,故一般采用电凝灼除法或热活检钳灼除法。用热活检钳咬住息肉头部,然后向上轻轻提拉息肉,使基底形成幕状假蒂,通凝固电流后基底粘膜发白,即行拔取,钳杯中央组织不会灼伤,仍可做病理学检查。电凝灼除法适应于更小息肉,插入电凝器,轻轻接触息肉后再通电,息肉发白、坏死即可灼除。最适用于多发性无蒂息肉。

3/2:直径<2cm的无蒂息肉:圈套钢丝套入息肉后圈套管抵达息肉基底然后稍向上,息肉基底稍向上方是切除息肉最佳部位,轻轻地关闭圈套襻套,稍收紧后再轻柔地提拉,使息肉向肠腔内提起,基底呈天幕状时可通电。先电凝后电切或用混合电流,注意避免过度电凝,逐渐割下,否则会使肠壁灼伤过深引起穿孔。亦应避免将临近正常粘膜套入。

3/3:有蒂息肉:

3/3/1长蒂息肉。圈套位置选择蒂的中央,尽可能保留残蒂1cm左右长短,并提起悬在胃腔中,与周围粘膜没有接触通电。不要怕残蒂留得过长引起息肉复发。因为息肉蒂是正常的粘膜,是由于息肉重力和随蠕动将粘膜牵拉而形成,并非肿瘤组织。一旦息肉切除后重力消失,残蒂3~5天自然消失,恢复平坦。而残留较长蒂柄可保证电凝安全,避免穿孔。如切除后发生即刻出血时,可立即再圈套凝固止血。

3/3/2短蒂息肉。圈套位置尽可能选择在蒂的息肉侧,当圈套襻套入息肉后先不收紧钢丝,提高圈套器放置在蒂与息肉交界颈部再收紧钢丝,并将息肉悬在胃腔中,与周围胃壁无接触再通电。息肉圈套选择位置太近胃肠壁,如将邻近正常粘膜一起套入,或息肉未悬在腔中,而与周围或对侧胃壁有接触会引起异常电流,或圈套钢丝未收紧,钢丝接触周围粘膜均不正常,容易引起穿孔。

3/3/3细蒂息肉。特别注意关闭圈套襻钢丝时一定轻而慢,稍有阻力即停止勒紧,即可通电。一般可只用电凝电流,在充分凝固后即用力割断。如关闭套襻用力稍过猛即会引起机械性切割出血。

3/3/4粗蒂息肉。有些专家主张通电前勒紧蒂柄部,见息肉表面因血供阻断变成暗红色再通电。该方法因未通电长时间勒紧钢丝会引起机械性切割而渗血,并诱发胃痉挛,蠕动增加导致视野不清,误伤邻近胃壁。一般在套襻收紧后即通电,并应该交替使用电凝电切电流。粗蒂息肉供血的血管较粗,位于蒂中央,如很快用电凝电切将息肉割下,因通电时虽粘膜发白,实际上中央血管并未能凝固造成即刻出血。

3/3/5大头有蒂息肉。大头有蒂息肉圈套后,要悬于胃腔中与周围粘膜不接触有一定困难,则要用密接法切除。即若与周围粘膜有接触,就要使该接触面有足够大,使单位面积中通过电流减少,则接触面的温度就会降低不至于灼伤接触部胃壁和穿孔。大头息肉1 次不能套圈完全,可分块切除,即先切除部分息肉头部,使头部体积变小再套入切除。

3/4:直径>2 cm无蒂息肉:该形态息肉属相对禁忌范围,因为在内镜下电摘除易引起出血和穿孔。故术前准备应按剖腹手术准备方案施行,一旦切除后出现并发症可立即行手术处理。

3/5:息肉的收取:息肉摘除后检查其性质及有无恶性变,对决定进一步的随访和处理有较大价值,故应将息肉完整取出作病理学检查,但由于电凝后的组织有时对病理学诊断不够清晰,提倡在第一次发现息肉时一定要取好组织,对选择内镜治疗方法的选择有重要的意义。

3/6:特殊息肉:特大蒂粗息肉应注意蒂部血管的结扎扣注射止血药后再电凝电切。宽基息肉则应于息肉基底部注射1~2个点的生理盐水。每点1ml,然后再圈套电凝电切。

3/7贲门和幽门前区息肉:因该两部位管腔较小,蠕动频繁,故圈套后贲门部尽量向胃体腔方向提推,幽门前区尽量向胃窦腔方向提拉。部分贲门及胃底息肉需用“J”或“U”翻转圈套。圈套后通电一定需在蠕动停止的间歇中进行,可避免并发症发生。

3/8胃多发息肉:原则是先做电凝电切小息肉,以后现再圈套切除大息肉。位置上先摘除位置低的,如大弯侧、胃底、胃窦、前后壁,后做位置高的如小弯侧、胃角等。这样息肉掉入大弯,或有出血流入位置低方向,就不会干扰以后操作视野。

3/9术后处理:原则上均是预防并发症的发生。因摘除息肉的大小、形态不同,所残留溃疡面大小也不一样,溃疡愈合长短时间不同。故处理有差异。术后一般禁食6小时,卧床3天,流质饮食24小时,半流质或软食2周。并常规服用抗溃疡药物至少2周。

4:内镜息肉电切治疗术的并发症

内镜息肉电切治疗术的并发症的发生率较内镜诊断性操作明显为高。从病例统计来看,并发症的发生率与从事该项工作时间长短有关,说明息肉摘除法的操作要求较高,因此术者必须取得了一定诊断性操作经验以后才能开展息肉摘除法。为了减少和避免并发症的发生,应详尽了解其发生原因和防治方法,并给初学者一定的培训是非常的必要。

1985年日本报告697所医院34037例病人的内镜治疗并发症发生率为0、62%。我国上海徐富星教授报告1894例病人的内镜治疗并发症发生率为1、10%。最多的并发症是出血,但大部分出血者经保守治疗而愈,穿孔者均需要剖腹手术治疗。值得注意的是,如并发症发生后不及时诊断和处理会引起死亡,国外报告死亡率为0、0088%。

4/1出血:根据发生时间和不同原因可分为即刻出血、早期出血和迟发性出血。即刻出血即是在术中或息肉刚摘除后在内镜下见残端出血,早期出血是息肉摘除后24小时内出血。它们的发生原因相同。迟发性出血是指息肉摘除后24小时以后发生,常见是3~7天,最长有报导是第11天发生。

4/1/1即刻出血和早期出血的原因

A:未通电勒断造成机械性切割,主要是圈套器收紧过快、用力过度,或尚且未能踏电凝发生器的开关即割下息肉,尤其容易发生在细蒂息肉。

B:电流功率选择过小,凝固不足,实际是通过机械性切割力割下息肉。或功率过大,未能起到凝固作用很快割下息肉,均会造成早期出血。

C:电流类型选择不当,应采用电凝电流或混合电流,电切电流因凝固作用极度小,故在切割息肉时用电切电流会引起即刻出血。

D:粗蒂和无蒂息肉,一般中心有较粗血管,如切割时未能交替使用先电凝后电切反复通电逐步切割,也会引起中心血未能凝固而即刻或早期出血。

E:圈套选择位置不佳就收紧,重新松开套圈再选择,结果粘膜部分机械性切割或钢丝粘着息肉撕裂而出血。

4/1/2迟发性出血 原因是息肉电凝摘除后残端有灼伤的焦痂形成,焦痂在日后脱落时形成溃疡,此时凝血不全会引起溃疡出血。

A:电流功率选择过弱,电凝时间过长造成电凝过度,使残端创面溃疡过大过深。

B:高血压、动脉硬化或有凝血机制障碍者,在焦痂脱落时血管内血栓形成不全,易引起迟发性出血。

C:术后活动过度,饮食不节,而大肠中因粪便干燥、秘结等致使焦痂过早脱落,引起创面损伤出血。

4/2预防方法

4/2/1:预防:术前认真校试器械,术者与助手配合默契,圈套收紧关闭要缓慢,用力适当,整个操作过程要完全在清晰的视野内进行。高频电发生器的电流强度选择正确,严格按照电凝后电切逐渐切割的原则,粗蒂与无蒂息肉需交替使用电凝、电切电流。术后注意卧床休息,结合综合治疗。注意饮食,一般出血的并发症可减少和避免。

4/2/2出血治疗:少量渗血可密切观察,一般处理;如出血较多,并有心率增快等出血的症状,无论是即刻、早期或迟发性出血均应立即止血。即刻出血可立即施行内镜下止血的各种措施,包括药物喷洒、硬化剂注射、电凝、激光、微波等。对于有蒂息肉如残留有较长残蒂时可立即圈套电凝。一般先行积极地保守治疗,如补充血容量,应用止血药物尤其是迟发性出血,如保守治疗失败即内镜下止血,再失败应该剖腹行外科手术治疗止血。

4/3:穿孔:可发生在摘除术时的即刻,也可发生在术后数天内。后者原因也是由于焦痂深达浆膜,当时因焦痂遮盖无穿孔症状,一旦焦痂在术后脱落时出现穿孔的症状。

4/3/1:原因

圈套切割部距肠壁太近。

通电时未将息肉轻轻地向腔内提拉,形成天幕状假蒂。

邻近正常粘膜一起被圈入或圈套刚丝与周围肠壁接触。这都是在操作时视野不清,未看清完整的息肉及圈套钢丝的操作,勉强施行引起。

电流强度选择过弱,通电时间过长,使残端的灼伤过深至肠壁全层,往往引起术后数天内穿孔。

圈套钢丝未收紧通电,至使通电时间过长,灼伤过深。

通电时胃肠蠕动,使圈套钢丝损伤肠壁造成穿孔。

4/3/2:诊断

一旦发生穿孔,不同部位会引起不同症状。食道穿孔,引起颈部及上胸部皮下气肿、再圈套电凝位置太靠近肠壁造成穿孔的危险、胸痛、吞咽疼痛及梗阻感伴发热等纵隔炎的症状。明确诊断可依靠胸片有纵隔气肿征象,吞水溶性造影剂作食道吞服X线检查可明确穿孔部位。

胃及十二直肠穿孔均引起腹腔内刺激。在穿孔瞬间剧烈腹痛以后主要表现是腹胀,数小时后才出现严重腹痛、肌卫体征、腹部板样强直、肝浊音消失等弥漫性腹膜炎的症状和体征。为了能早期诊断和及时治疗,对息肉摘除后有可疑穿孔者应做腹部X线透视,如隔下有游离气则可确诊。

4/4:防治

术前认真校试器械,息肉圈套切割点要选择稍远离胃壁,有蒂的在蒂的息肉侧、无蒂的在基底上方。套取后钢丝收紧要得到确认,然后向腔内提拉,形成天幕状,避免将周围粘膜套入。电流功率要选择适当,在有足够凝固基础上避免通电时间过长。术后尽可能吸净胃腔内气体。术中充电要避免蠕动,一旦有蠕动要立即断电,穿孔一般可避免的。

一旦穿孔发生,在食管或腹腔内,应该尽早手术治疗,否则会因感染、败血症、休克导致死亡或造成术后其他后遗症。根据穿孔部位、大小、形态和病员全身情况来决定做修补、局部切除或造瘘等手术。腹腔外穿孔可采取保守治疗,禁食、补液、胃肠减压、抗生素应用,严密观察,一般都不需要手术治疗就能治愈。

4/5:灼伤、浆膜炎:这是一种程度轻的并发症,大部分病员无临床症状,只是内镜下见到邻近粘膜灼伤,呈白色浅灼伤溃疡。一般无需处理能治愈。如灼伤过深和息肉摘除时残端残端创面过大、过深可引起浆膜炎,但未穿孔。临床在摘除术后数天内出现腹痛,腹部检查局部有反跳痛,甚至肌紧张,但腹部X线透视无隔下游离气可与穿孔鉴别。

4/5/1:原因

摘除时电灼伤过深与穿孔相同,但未达穿孔程度。

摘除时息肉与周围粘膜有接触未悬在肠腔中,而且未按密接法摘除息肉,接触面积小引起异常电流,造成接触处肠壁灼伤、浆膜炎,严重者甚至会穿孔。

4/5/2:防治:

灼伤的预防基本与穿孔相同。治疗上重要的是与穿孔完全不同,不需手术,仅需对症处理,随访观察几天后即自愈。部分浆膜炎者除腹痛外也有低热及肌卫体征,故在观察中反复X线腹透检查有无膈下游离气体是很重要的。

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发表于:2009-07-19 11:59

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