合并Hoffa骨折的股骨远端髁上－髁间骨折的治疗

郭永继 李瑞山 孙荣春

Hoffa骨折是一种较少见的股骨髁冠状面骨折，由于骨折位于髁后方，多涉及到关节面，且常与股骨远端其它类型的骨折合并发生，使得这类骨折无论在诊断还是治疗方面，都存在着一定困难。我院自2000-2006年间，共收治股骨远端髁上—髁间骨折病人132例，其中合并有Hoffa骨折的18例，5例行非手术治疗，余全部手术治疗，手术方法不尽相同。具体的治疗情况汇报如下：

资料与方法

一 .一般资料

本组18例，男13例，女5例，年龄21—54岁，平均34岁。左侧股骨5例，右侧13例，内髁冠状面骨折6例，外髁12例。受伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，砸伤1例。8例hoffa骨折仅从X光片做出诊断，6例由X光片结合CT片确诊，其余4例在术中发现。按照AO骨折分类原则，骨折均为33—C3型。

二. 治疗方法

手术治疗： 手术13例，采用硬膜外麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，使膝关节曲屈约30°，取膝关节前正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿髌旁行前内侧或前外侧纵形切开关节囊，牵开髌骨，充分暴露骨折部位。首先将Hoffa骨折端进行复位，如有骨质压缩出现缺损，取自体骨或人工骨进行植骨，使关节面平整。然后由前向后用两枚6mm松质骨螺丝钉垂直于骨折线固定。此后，根据骨折情况，分别选用L钢板、髁钢板，股骨逆行髓内钉等固定髁间和髁上骨折。1例采用后侧切口,在行膝后神经、血管探查后， Hoffa骨折块固定的螺钉方向由后向前。

非手术治疗：非手术治疗5例，均为合并有严重颅脑损伤或其它原因不适合手术者。其中，有3例在行患肢骨牵引8周后，改用石膏外固定 ，1例行胫骨结节牵引同时并夹板外固定。对所有牵引病人，在疼痛和肿胀减轻后，鼓励病人尽早在床上活动膝关节，8周后行石膏托外固定，约10—14周后开始下床扶拐活动。另有1例入院行骨折手法整复后直接石膏外固定。对于非手术的病人，卧床时间尽可能稍长一些，一般要2.5-3月。

三. 术后处理

手术病人如术后骨折端固定牢固，可在CPM上进行关节活动，以减少术后并发症的发生，并给予对症、消炎、止血等药物治疗。对于非手术治疗的病人，在进行牵引或外固定的同时，也应尽早进行膝关节活动。开始下床前，可先在床上活动膝关节，下床活动时，患者要先扶拐使患肢在非持重下进行功能锻炼。

图1.1入院时X光正位 图1.2 入院时X光侧位 图1.3 整复后CT横切面 图1.4 整复后 CT矢状面

图2.1术前正侧位 图2.2术前CT 图2.3术前CT 图2.4 术后

结果

18例病人均获得随访，随访时间为8-16个月，平均13个月，所有病人12周后拍片，除1例延期愈合外，余均骨性愈合。手术病人有3例出现关节疼痛，无创伤性关节炎的表现，而非手术治疗病人，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，其中1例合并有膝内翻。应用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统^[1]（表1）进行评价，优良：12例，可3例，差3例，手术和非手术治疗后的优良率分别84.6%和20%，手术和非手术治疗的优良率有显著性差异。说明这类骨折的治疗，手术疗效要比非手术疗效好。

表1 Hoffa骨折术后功能恢复评估系统（Letenneur等1978年）

表2 术后病人情况一览表

讨论

1904年，Hoffa首先描述了股骨髁后部的孤立性冠状面骨折，后称之为Hoffa骨折，单纯的股骨髁冠状面骨折并不多见，常合并有股骨髁上、髁间骨折，胫骨平台骨折等。根据AO骨折的分类原则，合并有冠状面骨折的股骨髁上—髁间骨折为33-C3型，属于比较严重的骨折。由于该类骨折的复杂性与隐蔽性，使得在诊断和治疗上都存在着一定的困难。因此，正确诊断，合理治疗，都显得十分重要。

1.损伤机理

研究表明^[2]，股骨的冠状面骨折常与高能的股骨远端髁上—髁间骨折合并发生，且外髁多于内髁。因而，与单纯性的股骨髁上—髁间骨折的损伤机理相似。引起骨折的暴力有直接暴力和间接暴力。由交通事故引起的多是直接暴力。车祸前患者多处于坐位，膝关节屈曲大于90度，且常伴有关节外翻，此时股骨外髁位于最前方，当受到来自前方的冲击力时，由于外力作用和髌骨的存在，首先出现股骨髁上—髁间骨折，同时，由于胫骨平台对股骨髁后部的撞击，造成了股骨髁后部的冠状面骨折。而高处坠落伤引起的损伤常为间接暴力引起。坠落造成的胫股间的传达暴力同时伴有伸膝时，由于膝关节的生理性外翻，股骨外髁所受的应力比内髁集中，而且在解剖上外髁结构比内髁薄弱，坠落后，膝关节由伸直位变成最大限度的屈曲位，以吸收部分动能，此时股骨髁后部受力最大，所以，易引起外髁冠状面的骨折。

2.Hoffa骨折的漏诊

单纯的股骨髁上—髁间骨折的诊断相对比较简单，多数仅从X片即能确诊，但对于合并有Hoffa骨折的股骨远端骨折，有时因为冠状面骨折比较隐蔽，即使在术中也难以发现。目前，国内有关hoffa骨折的报道较少，且报告例数不多。施卫东^[3]报告10年间共收治有13例，杨涛^[4]等报道3年间有8例。尽管相关的报道少，但实际情况比报道的要高些，国外有人^[2]曾对202例股骨髁上—髁间骨折进行研究发现，在股骨髁上—髁间骨折中38%合并冠状面骨折。相关报道不多的可能原因是：一些隐性骨折和复杂性骨折，普通的X光片并不能发现，且术前医生较少使用其它辅助检查。本组的18例病人中，有6例是在X光片检查后，结合CT检查确诊的。另有4例术前X光片并未发现Hoffa骨折，术中行股骨髁间骨折固定时才被发现。

CT可以比较肯定的诊断这类骨折，减少骨折的漏诊率。Nork等^[2]对102例股骨髁上-髁间骨折病人应用CT扫描，有47%被诊断为冠状面骨折，而另外100个未进行CT扫描的病例中，诊出率只有29%。为减少Hoffa骨折的漏诊，有人曾提出对有股骨髁部骨折的病人常规使用CT检查。但由于患者入院时多为复合伤，拍X光片后急于处理危及生命的病症，因而对所有急诊病人进行CT检查有时存在一定的困难。为此，对于严重的股骨远端髁上—髁间骨折病人，首先要高度警惕，入院时如伤情严重不能行CT检查，在全身病情稳定后，仍要进行CT检查。其次，普通的平片不能确诊而又高度怀疑的病人，也应行CT检查，以弥补X光片的不足。

3.骨折的治疗

与单纯股骨远端髁上—髁间骨折的治疗有所不同，合并有Hoffa骨折的病例，其骨折常涉及到关节面，且多为关节内粉碎性骨折，对骨折的治疗要求高,目前多提倡手术治疗。本组病18例病人，有13例采用手术治疗，5例行非手术治疗，前者术后优良率84.6%,明显高于后者（20%），其原因可能是手术能使关节面复位好，且固定稳定，有利于膝关节的早期活动。常用的手术切口有膝前外侧、膝前内侧切口，如疑合并有膝关节后方血管、神经损伤需进行探查时，可采用膝后方切口。这类骨折在手术内固定时，首先要固定Hoffa骨折，这一点很重要，如先固定其它骨折块，冠状面骨折的复位和固定将出现困难。螺丝钉固定前，以两枚克氏针将冠状面骨折块进行临时固定，可以避免螺丝钉旋入时骨折片的旋转或移位。然后，用两枚螺丝钉将骨折块固定在内外髁上，钉的方向应由前向后，或是由侧面向前内侧。本组手术病人中，有2例使用了可吸收螺丝钉固定冠状面骨折，而髁上—髁间骨折用带锁髓内钉固定，术后进行随访，疗效好，其优点是固定Hoffa骨折的螺钉不用取出，避免了二次开放手术。本组还有1例病人在Hoffa骨折固定后，由于矢状位螺丝钉阻碍，使L钢板的置入出现了困难，后改为髁钢板。所以，在行冠状面骨折块固定时，术中要想到下一步使用L钢板固定髁间骨折的困难性。由于髁钢板可在不同的方向上旋入松质骨螺丝钉，故有人提议这类骨折固定时要首选髁钢板^[5]。

非手术治疗骨折端对位差，关节功能恢复不良，即使是无移位的Hoffa骨折，在行非手术治疗过程中，还会出现再移位。本组有5例非手术治疗后，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、膝内翻及创伤性关节炎等并发症。其中1例外固定患者半月内急于下床活动，结果导致外固定完全失败。

4.并发症

膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，股骨髁冠状面骨折往往系关节内骨折，常合并有半月板、交叉韧带、胫骨平台等损伤，骨折块多带有其它组织，骨折周围有重要的血管神经，对复位及固定的要求较高，如果处理不好，不仅会影响骨折的愈合，而且还会引起许多并发症。主要的并发症有骨折的畸形愈合、关节僵直、创伤性关节炎以及疼痛等。本组病人中，7例出现了不同的并发症，主要是创伤性关节炎及疼痛。Moore等^[6]认为，不恰当的内固定物和技术错误是引起这类骨折术后并发症的主要原因。膝关节良好的功能恢复，依赖于术中尽可能的解剖复位、坚强的内固定及早期及时的功能锻炼，对于大多数的患者来说，创伤性关节炎及术后疼痛等成为不可避免。为此，应尽量减少因治疗不当引起的并发症的发生。如附于骨折块上的软组织是其血液的来源，术中应注意保护，以防骨折块坏死;小的骨折块，往往连有部分关节，不可轻易去除，以免造成日后关节的疼痛；有关节面压缩的骨折应行一期植骨，以减少因关节面不平带来过多的并发症；患肢的过早持重，易引起骨折的再移位，因此，下床活动前，患者应首先在床上进行膝关节的功能锻炼，下床时，患肢还要注意保护。

总之，这类骨折尽管常有发生，但相关的诊治报道并不多，在诊疗过程中仍存在不少问题，因而，更好的方法有赖于人们去发现、去探索。

参考文献

[1] Letenneur J, Labour PE. Rogez JM.et al. Hoffa’s fractures: report of 20 cases.Ann Chir.1978,32:213-219.

[2] Sean E.Nork, MD ,Daniel N.Segian ,MD .et al . The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. The journal of bone joint surgery: 2005,87-A 564-569.

[3] 施卫东,杨惠林.股骨髁冠状面骨折13例报告.苏州大学学报（医学版），2004：24（6）.

[4] 杨涛,王秋根等. Hoffa骨折的治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，25（6）：379-381.

[5] 曲志国，野向阳等. 髁支持钢板治疗股骨髁上、髁间粉碎性骨折的疗效. 临床骨科杂志2005，8（4）：335—337.

[6] Moore TJ, Watson T, Green S A ,et al. Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma ,1987, 27:402.