顾卫红大夫的个人网站 guweihong.haodf.com

本站已经通过实名认证,所有内容由顾卫红大夫本人发表

当前位置: 中日医院 > 顾卫红 > 文章列表 >关于罕见病的思考

医患之间

关于罕见病的思考

发表者:顾卫红 人已读

《中国罕见病》杂志约稿,已发表于2013年总第8期

今年2月28日国际罕见病日,我参加了第二届中国罕见病高峰论坛。在罕见病领域,瓷娃娃病友组织做了大量的工作,联系各界人士,提高社会关注度,汇集大众爱心,共同面对罕见病问题、讨论罕见病问题、力求尽早解决罕见病问题。中日友好医院神经内科顾卫红

根据世界卫生组织(WHO)的定义,罕见病为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病,按此比例,我国各类罕见病患者总数应有千万人之多。迄今,国际确认的罕见病有五六千种,约占人类疾病的10%,绝大多数与基因突变有关。

这些年,因为专注于神经遗传病,接触了很多患者,也在不断探索着医患交流的方式,对于罕见病问题,有一些思考。

一、罕见病群体特点:

罕见病其实并不是医学术语,而是从人群的患病率角度来归纳疾病,是一个彼此之间没有关联的疾病群,包括数千种不同原因的疾病。从某种意义来讲,病友群体也是一样,彼此之间本来没有任何关系,因为罹患类似的疾病,被归于一个群体。而罕见病群体,就是基于这两个“群体”而形成的,可见其多样性、分散性和复杂性。不同的疾病,不同的临床病程,不同的研究进程,不同的治疗现状和趋势。医学根本上是自然科学,是人类对自然的探索;但是从社会学角度,罕见病群体面对诸多类似的问题,要争取更大的生存权,这是人类内部的问题。

罕见病群体和个体所面对的医学和社会问题是紧迫的,但是要实现梦想的道路是漫长艰辛的,这之间的矛盾和冲突是很多问题的根源。而且中国的罕见病事业前无古人,只能逐步摸索。绝大多数罕见病由基因突变引起,基因是生命密码,人类越深入地探寻自然的奥秘,越具有挑战性,这种挑战不仅仅是奥秘本身,很多时候是人类面对复杂局面时会显露出自身的一些问题。

二、罕见病的诊断和基因检测

随着生命科学技术的发展,与疾病有关的基因突变(变异)的分析检测逐步从科研走向临床,为疾病的诊断和鉴别提供科学的依据。对于单基因病来讲,基因检测是确诊的手段。对于多因素疾病来讲,基因变异分析有助于明确病因。病因学研究是针对性治疗探索的前提。临床的需求和技术的进步共同推动了基因检测的发展。最初,一些专业医生和科研人员开展遗传病的科学研究,逐步积累相关的临床经验和基因分析经验,越来越多的疑难性疾病的病因得以明确,科学的进步使人们逐步深入了解疾病的本质,在此基础上,对于疾病的临床诊断和相应的治疗探索才能逐步开展。目前国内开展基因检测的机构包括一些医院、科研机构和商业公司。

然而,基因检测从科研走向临床应用是一个比较复杂的过程,需要面对几个方面的不确定性:第一,临床的复杂性:患者的临床表现常常只能是定性的,比较模糊的,与接诊医师的专业背景和临床经验有关,也与患者的病程阶段有关,同时与临床医院的其他辅助检查水平有关,比如影像学和电生理检查及其质量、血液生化检测等等。第二,遗传性疾病病因的复杂性:尽管越来越多的致病基因被揭示出来,仍然有很多是未知的,而国际上已经明确报道的致病基因和相关的疾病种类越来越多,医生的大脑不是电脑,即使是专业医生也是如此,基因检测的方向性必然存在一些问题,也就是说医生是否看过病人就能比较准确地开展相应类型的致病基因检测?第三,基因检测机构的多样性:国内仅有很少的临床医院能够开展某些类型遗传性疾病的基因学研究和检测,科研机构如大学和研究所一般需要与临床医院合作开展基因研究和检测,这些已难以满足遗传病群体的需求和医学发展的需要。因此目前出现了第三方检验,也就是一些生物公司在获得医学检验资质后开展基因检测项目服务,未来这种方式将会发展很快。基因检测从科研走向临床检验是一个进步,是科研成果促进医学发展的表现,逐渐会形成一个领域和产业。然而,不同的临床机构、科研机构、检验公司水平参差不齐,实验流程各自不同,真正的质控很困难。从患者到医生,到科研机构,到检测公司,中间环节越多,出现问题的可能性就会增大。基因检测的质控与普通临床检验项目的质控是截然不同的,而国家和地方卫生主管部门的质控人员很多是做临床检验出身的,并不了解这种差别,只能从实验室的结构、仪器设备、操作人员资质等等硬件方面加以管理,并没有真正意义的质控。

有几个问题亟待解决:第一、临床医生尽可能把疾病看明白。什么样的临床表型需要检测哪方面的致病基因?这个问题并不简单,需要医生具有相应的专业背景,了解最新的科研进展,并具有较为丰富的临床经验。第二、检测机构把实验做好,这也是不容易的。实验中可能会出现一些未知的问题,即使实验条件很成熟的实验也有可能因为试剂、仪器,人员操作问题出现异常。第三、临床与基因检测的脱节。前面提到了从临床表型是否就能准确地进行相应类型的致病基因检测,基因很多,随着检测的项目的增多,相应的实验成本大大提高,如果针对性很差,会浪费很多资源,也会加重患者的经济负担。从另外一个角度来讲,实验结果如何解读临床表现?能否真正提高疾病诊断水平?并不是所有的突变都是致病的,即使是错义突变。能做好实验,和能做好基因检测不是一个层面的问题,掌握技术并不困难,难在技术的应用,真正解决临床问题。第四、基因检测的收费问题。基因检测来自于基因学研究,前期的科研投入很大,就如新药一样,价格与研发费用和成本相关。一些机构开展免费基因检测实际上是在用单位的科研费来支付基因分析的费用,这不可能长期稳定运作,因为科研费是有限的,应当用于真正的科研,而不是已经转化为临床应用的基因检测。基因检测不同于普通临床检验,比如血常规、血生化等,很难统一定价。致病基因的结构不同,检测突变的类型不同,每个基因的外显子数量不同,某一种临床表型需要检测的致病基因的数量也不同。。。经常有患者问我:查基因需要多少钱?这个问题无法回答。可以参考的价格是,美国目前已有的基因检测服务项目,检测已知共济失调相关的基因收费大约为2万美金。第五、产前检测。这个问题涉及伦理,也涉及一些技术问题。无创、可靠、统一流程的产前检测是大家所希望的,但是实现起来绝非易事。遗传病家系的致病基因一旦确定,产前检测就迫在眉睫。而国内医患关系大环境造成医疗机构不愿承担此事,没有相应的法律法规保障,很多时候并不是医学和技术问题。

三、罕见病群体面对社会

疾病,尤其是罕见病,是对人的严峻考验,因为很多疾病会带来躯体的残障和痛苦,会带来心理的压力和反抗,会带来很多社会问题。很多病友抱怨疾病,抱怨生活,抱怨社会,这些都很正常。但是,要改变现状,抱怨意义不大,有时还会有反作用。改变从了解开始,这句话真的很对,社会公众对于罕见病一无所知,何谈理解和支持?怎样让社会公众了解?继而怎样得到社会的支持?需要一些有勇气和智慧,有心胸和远见,有使命感的先驱者。瓷娃娃病友会已成为罕见病群体的带头人,尽管他们身材矮小,很多还存在畸形。瓷娃娃病友会何以走到今天?我觉得这已经是一个值得社会学家深入研究的课题了。见过瓷娃娃病友会的黄如方、王奕鸥和肖磊等,都是一目了然的罕见病患者,也都是那么坚强淡定的人。自幼的残障,不奋斗很容易被淘汰,自然选择,社会选择,是一个道理,留下来的必然是更强的人,他们没有很强的躯体,但是他们必定有很强的灵魂。瓷娃娃自幼的不幸遭遇,让人同情,但是真正打动人心的,是他们的自助精神和行为。自助者,才能助人;自助者,才能获得帮助。相比躯体的自助,精神的自助更为重要,重要得多。

脑海中有这样一个画面:连日的暴雨,造成了山洪暴发,洪水经过几个村庄,房屋和农田被淹,人们措手不及。有些人跑到了村边的高地上,有些人还困在房屋里,有些人抓住上游漂来的木头。。。一个村里的人们很快镇定下来,年轻的、身体好的很快组织起来,把食物和衣服被褥集中起来,用上游漂来的木头混扎成小船,解救那些仍困在岌岌可危的房屋中的乡亲,大家集中在村边的高地上,抱团取暖。。。一个村里的人们比较惊慌,不知如何面对这突袭的灾难。就在此时,有一个人划着一只小船,想搭救被困的乡亲,但是船太小了,怎么办?有人说:为什么不是大一点的船呢?洪水过后,第一个村庄的人们开始修复被毁的房屋,挽救田里没有被破坏的庄稼。第二个村庄的人们还停留在原处,等待救援。。。面对自然的灾难,人们何去何从?

四、罕见病事业在路上

对于每一个罕见病群体来讲,大家都希望科研尽快发展,对疾病的病因和发病机制有更加深入的认识,进而研制靶性治疗药物,控制疾病;大家都希望建立完善的病友组织,有全职工作人员、办公地点、合法组织身份,有条不紊地开展各项工作,建立与社会沟通的渠道,募集善款,建立患者注册制度,建立群体的救助体系;大家都希望社会能够更多地关注患者群体,政府从法律政策层面提供更多的保障,社会提供更大的精神和物质支持。这些是每个患者,每个患者家人,每个关心病友群体的医生、研究者和志愿者共同的期望。美好的愿望如何实现?破冰之旅如何起步?社会是由人组成的,不同的人站在不同的位置看待罕见病问题,不可能是完全一致的。但是无论怎样,科学普及是基础,人与人之间的相互理解是基础,社会秩序是基础。让更多的努力指向同一个大方向,人类文明的方向,罕见病事业在路上。

 

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

预约就诊

发表于:2014-02-01 11:53

发表评论

顾卫红大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

顾卫红大夫电话咨询

顾卫红大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询顾卫红大夫

顾卫红医生暂时不接受网络咨询

顾卫红的咨询范围: 通过好大夫在线预约就诊过的患者的随诊提问。