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胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗
  • 一、临床表现:  典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot 三联征),严重者还可以有血压下降及神经精神症状(Reynolds 五联征);体检时可发现皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛或肌紧张,有时可见Murphy征(+);在发作期间可能没有明显的症状和体征;少数患者始终没有症状。

    二、实验室检查: 发作期间可有白细胞和中性粒细胞增高;肝功能检查可见异常,如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽及血清转氨酶的不同程度的增高;有重症胆管炎的患者,电解质及肾功能指标可能异常;在静止期各项指标可以正常。

    三、影像学检查

    1、腹部超声检查: 可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况,是ERCP前不可缺少的一线影像学诊断手段;但经腹壁超声检查往往不能清晰的显示胆总管下段,诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上,容易将胆管内气体误为结石,同时不能提示胆总管下段是否存在狭窄,因此,仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗,建议进一步接受其他影像学检查。

    2CT 诊断胆总管结石的特异性为84-100%,敏感性65-93%;可作为二线影像学诊断手段,用于超声检查阴性的患者,或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。

    3MRI/MRCP:  断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性;MRCP可更直观清晰的显示胆、胰管的病变,对>=3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应症与禁忌症具有较高的参考价值。

    4、超声内镜: 诊断胆总管结石的敏感性84-100%,特异性96-100%,有与ERCP类似的诊断率,其对胆总管微小结石的诊断准确率较高,且相对安全,适合于尚未明确诊断的患者。

    ERCP: 诊断胆总管结石敏感性79-100%,特异性87-100%。有与ERCP具有一定的创伤性和风险,患者往往需要住院,费用较高,还需要承担操作失败及并发症的风险,因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。

    5、胆总管结石的诊断

    有可疑症状/体征的患者,通过一线、二线检查逐步确立诊断,进而制定治疗方案;怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率高的影像检查,如MRCP、超声内镜,不建议实施诊断性ERCP;如条件许可,建议ERCP前常规检查MRCP。

    四、病例选择:

    ERCP不作为一线的诊断手段,应尽量避免单纯诊断性ERCP;临床怀疑有胆管结石、但无任何影像学证据者,应慎行ERCP;建议ERCP只用于治疗已经明确的胆总管结石病例,实施结石的清除和胆管引流。

    患者已经确诊胆总管结石,不论有无症状,如无特别禁忌症,原则上应限期处理;可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗,应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑,选择最有利患者的治疗方式。

    单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者,如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP胆管取石。

    胆总管合并胆囊结石的患者,可考虑3种方式处理:1、ERCP取石+腹腔镜胆囊切除;2、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查;3、开腹胆囊切除+胆道探查手术。

    胆总管结石患者,如胆囊仍在原位且无结石,且胆囊功能基本正常者,应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。

    急性胆源性胰腺炎,如果符合重症指标,或伴有胆管炎或梗阻性黄疸,应尽早(<72小时)行紧急ERCP,实施EST取石或胆管引流治疗,可降低并发症和死亡率;轻型者可先保守治疗,待病情稳定后择期采取相应的内镜处理。

    伴有肝硬化门脉高压的患者,行ERCP时容易发生严重并发症,应慎行。

    五、ERCP术前准备

    1、知情同意:实施ERCP前,操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险,并由患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统,而应明确表述ERCP可能发生的并发症。

    2、凝血功能检查:EST前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测,检查时间不宜超过ERCP前72小时,指标异常者可能增加EST后出血的风险,应该予以纠正后实施。长期抗凝治疗的患者,在行EST前应考虑调整有关药物,如服用阿斯匹林、非甾体抗炎药者,应停药5-7天;服用其他抗血小板凝聚药物,应停药7-10天;服用华法林者,可改用低分子肝素或普通肝素;内镜治疗后再酌情恢复。

    3、预防性抗生素治疗:ERCP前常规应用抗生素并无必要,但有一下情况者应预防性使用抗生素:1、已经发生胆道感染、脓毒血症;2、肝门部肿瘤;3、器官移植、免疫抑制患者;4、胰腺假性囊肿的介入治疗;5、原发性硬化性胆管炎;6、有中-高度风险的心脏疾患者。建议使用广谱抗生素。

    4、镇静与监护

    5、术前讨论

    六、ERCP常规操作:

    经口插入十二指肠镜,经食管、胃、进入十二指肠降段,拉直镜身,寻找十二指肠乳头,经十二指肠乳头进行胆管插管。

    1、乳头括约肌切开(EST

    2、乳头气囊扩张

    3、取石

    4、支架治疗:内镜下难以清除的胆总管结石病例,尤其是高龄、不适合手术的患者,可在胆管内留置塑料支架,有助于引流胆汁、控制感染、减少频繁发作,起到一定的姑息性治疗作用,部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生梗阻需及时更换。

    5、鼻胆引流管的应用:临时性引流措施,主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取干净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留的或有担心发生胆道感染的病例。

    6、胰管支架的应用:短期内留置胰管支架有助于预防ERCP后胰腺炎,或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例,如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头或SOD患者等,如条件允许,建议预防性短期留置胰管支架。

    7、预切开:是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。

    8、机械碎石:较大的结石需要机械碎石网篮将结石粉碎后取出。

    七、术后处理

    1、并发症的防治  操作后第一个24小时是并发症最易发生的时段,应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液,根据病情逐步恢复饮食。术后化验血常规、血尿淀粉酶。

    2、鼻胆管的处理  引流管应体外妥为固定,以防脱出;需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流,待术后恢复正常,造影证实无残留结石可择期拔管;如结石尚未取净,应安排第2次取石治疗。因胆管梗阻留置的引流管,通常为短期临时性引流,可择期接受手术,如近期无手术计划,条件允许可建议更换为支架内引流。

    3、胆道支架的处理:根据病情和支架治疗的目的决定支架留置的时间,嘱患者留意支架在位及通畅情况,一旦出现不明原因的发热、黄疸,应考虑支架失效(阻塞或移位),及时接受检查,必要时更换支架。

    4、胰管支架的处理:为预防ERCP后胰腺炎放置的胰管支架不宜留置时间过长,建议操作后2周内取出。

     

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