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强迫症怎么治疗
  • 强迫症的治疗:由于强迫症的致病机理尚未阐明,所以治疗方法还在摸索之中。

     

    1、药物治疗:

       有些学者在临床上,偶尔发现氯米帕明这种三环类抗抑郁药、对于强迫症的效果居然比其他三环类品种更好。于是进行了深入研究。研究发现,三环类(包括所谓四环,实际上这第4环,与药理作用无关)抗抑郁药对于神经递质的回收抑制作用并不完全相同(见示意图):

     

    NE……………………………………............NE  5HT………………………………………….............5HT

    马普替林……………………丙咪嗪 阿米替林………………………….氯米帕明

     

       也就是说,丙咪嗪和阿米替林是能够兼顾NE和5HT的,氯米帕明几乎只影响5HT的回收,马普替林几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明:马普替林能够治疗抑郁症(部分病例),也能够增强自我控制能力,但是对于强迫症却没有一点点用处。丙咪嗪和阿米替林能够治疗抑郁症,对于自我控制能力的作用不大,对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氯米帕明,才能够较好地治疗强迫症

       后来发现了新一代的抗抑郁药,例如氟西汀等药,它们对抑郁症的疗效比三环类好、毒性却远比三环类小。临床应用结果表明,它们对于抑郁症强迫症的疗效,也与三环类相似(见示意图):

     

    NE……………………………………..........NE  5HT………………………………………….....5HT

    瑞波西汀.......................文拉法辛 度洛西汀.....................氟西汀等SSRI

     

       也就是说,文拉法辛和度洛西汀是能够兼顾NE和5HT的,氟西汀等SSRI几乎只影响5HT的回收,瑞波西汀几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明:瑞波西汀能够治疗抑郁症(部分病例),也能够增强自我控制能力,但是对于强迫症却没有一点点用处。文拉法辛和度洛西汀能够治疗抑郁症,对于自我控制能力的作用不大,对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氟西汀等SSRI,才能够较好地治疗强迫症

       临床应用经验告诉我们:治疗强迫症所需剂量是治疗抑郁症剂量的两倍。也就是说,治疗抑郁症时、氟西汀的剂量是20-40毫克,治疗强迫症时、剂量必须40-80毫克。如果用舍曲林的话,治疗抑郁症时、舍曲林的剂量是100-200毫克,治疗强迫症时、剂量必须200-400毫克。各种SSRI的药理机制几乎完全相同,所以,只要剂量到位,疗效也差不多;但是副反应就不一定完全一样。

       如今有些说法完全是药厂为了营销而自编的‘神话’,例如:氟伏沙明是最后一个进入中国市场,药厂看到抗抑郁药这块‘蛋糕’早已被瓜分,已经没有氟伏沙明的余地。他们就自编了一个说法:“氟伏沙明是最好的强迫症治疗药物”,结果很多医生信以为真,药厂推广销路的目的就达到了。实际上,在所有SSRI中,氟伏沙明是唯一一个半衰期较短的药物,每天必须多次服药(其余的、都只要每天一次);副反应也比较大,对于强迫症并没有特效。又如,有的医生可能看到过一些文献报道,说“氯米帕明对强迫症的疗效最好”。实际上,这是生产氯米帕明的山道士药厂(如今已经合并到NORVATIS药厂)看到了SSRI对强迫症有很好疗效、副反应又小、几乎没有毒性,觉得SSRI必然会威胁到氯米帕明稳坐“强迫症宝座”的可能。它便雇佣了所谓专家,写了所谓的研究报告,目的是保住氯米帕明的地位。实际上,我们当然不应该抹杀氯米帕明对于强迫症的治疗效果,每晚150-200毫克,可能奏效,但是它的副反应确实较多,例如口干、心跳、便秘等等。它对于心脏的潜在毒性(病家必须注意保管药物,切勿超量)也是客观事实。总之,我们看问题,必须看到事物的真相,不能只听信药厂的宣传。

          在治疗强迫症时,多数患者可以在服用氟西汀2粒(即40毫克)后,就能够见到疗效,但是原有的症状并不一定能够完全消失。或许连续应用几个月后,病情会进一步好转;但也可能,总还留下一点残余。有的患者2粒还不够,必须增加剂量,才能够见效。可能的一个原因,便是机体对药物的代谢排泄较快,所服药物被肝脏破坏排泄了大半。

         有的强迫症患者,单用SSRI效果还不够理想,可能需要合用氯米帕明。此时必须注意:氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明,对于氯米帕明的代谢具有抑制作用,会就此增加氯米帕明的血浓度,结果有二:一个可能是增加了疗效,另一可能是增加了它的毒性。所以,此时,氯米帕明的剂量必须减半,必须十分小心观察变化,以免发生意外。舍曲林或西酞普兰,对P450酶没有这样的抑制作用,就没有这个问题。

         在治疗取得疗效之后,必须用原来的治疗量巩固几个月,才可以减药维持。减量多少,因人而异。以氟西汀为例,至少每天20毫克维持,否则又会复发。

         前面已经提到过,从理论上说,文拉法辛或度洛西汀可以兼顾NE和5HT,实际上它们对于强迫症,几乎没有理想的疗效。至于米氮平,对于强迫症根本没有治疗作用。与之相反,米氮平却有诱发或加重强迫的作用,因为它有抑制5HT受体的药理作用。

     

    2、心理治疗:我本人不相信单用心理治疗可以治好强迫症。我看到的报道,都是同时服用氟西汀的。所以,我是这么认为的,在药物治疗的同时,可以考虑以心理治疗作为辅助手段,但也只是辅助而已。

     

    3、精神外科手术治疗:我曾在80年代与苏州广济医院神经外科合作,在全国率先进行强迫症的精神外科手术治疗(见“扣带回毁损术治疗难治性强迫症”功能性和立体定向神经外科杂志1993年第6卷第2期)。当时是局部麻醉,在用射频加热处理扣带束的同时,患者就说“强迫思维一下子全消失了”。当时我们十分兴奋,还特地请当代精神科权威夏镇夷教授去苏州看了病人。可惜的是这种效果只维持了几个月。记得我们一共做了23例,有18例见效,但是在3月后、全都复发,无一例外。看来,这一项治疗方法,还不够成熟,还有待研究总结。

     

    4、根本没有所谓的“增效剂”:有些药厂为了推销它的抗精神病药(例如喹硫平、阿立哌唑、奥氮平、或利培酮),就胡编出所谓“增效剂”。它们还出钱雇佣了一些捉刀的,编写出一些所谓的研究报告,胡说它们能够增加SSRI治疗强迫症的功效(反正有些杂志只要给“版面费”,就可以刊登文章)。但是,明事理的人一看就应该知道:SSRI 能够治疗强迫症的药理机制是在于增加5HT,而这些抗精神病药的药理机制正好相反,是把5HT受体阻断,让5HT不得通行;它们能够治疗强迫症吗?能够增效吗?这些药本身就会阻断5HT受体、从而诱发强迫症状;又怎么能够治疗强迫症?这岂不是‘逻辑倒错’,思维出了问题吗?其实,这是药厂为了赚钱所搞的把戏,千万别信!

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