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面瘫的治疗
  • 面部表情是人类有别于其他动物的特殊面部征象。无论是高兴抑或是悲伤,无论是强烈抑或是温和,面部表情可以传达人类最为细微的情感变化。正因为

    如此,当面神经受损而致面瘫时,对患者的心理和日常生活造成很大影响,必须予以积极治疗,面瘫的治疗需要耳鼻喉科、眼科、整形科和心理科医师的共同参与。在急性阶段,首要的是去除引起面瘫的原因,例如急性中耳炎引起的面瘫,应首先治疗中耳的感染。而外伤、骨折引起的面神经严重受压,应尽早行面神经减压手术。对周围性面瘫的治疗,主要有以下几个方面。

    1、皮质类固醇激素治疗

    炎症引起的水肿是导致贝尔面瘫的主要原因,基于这一机理,皮质类固醇激素被用于面瘫的治疗,以加快面神经功能的恢复。Ramsey等通过Medline检索以英文发表的治疗贝尔面瘫的文章,选择临床确诊的完全性面瘫,进行了一项评价糖皮质激素治疗贝尔面瘫效果的Meta分析,在符合随机对照要求的前瞻性研究中,发现糖皮质激素治疗组面神经功能完全恢复者较安慰剂和无任何治疗组高17%。显示糖皮质激素对于贝尔面瘫中完全性面瘫患者的治疗具有临床和统计学意义。常用的糖皮质激素有强的松、强的松龙和地塞米松,激素治疗剂量为强的松1mg/kg体重/日,一般采用早上顿服,也可分次服用,持续服用5-7天,然后逐渐减量,10-14天内减至零。激素治疗的时间应该越早越好,应该在出现症状24小时内即开始激素治疗。对于外伤或感染引起的周围性面瘫,可参照贝尔面瘫的激素治疗方案。2007年,英国的Sullivan等在新英格兰医学杂志发表了一篇大样本、随机、双盲、安慰剂对照的治疗贝尔面瘫的研究,发病72小时内开始接受治疗,强的松龙25mg/次,2次/日,持续服药10天,观察到发病后3个月时,强的松龙治疗组83.0%的患者面神经功能完全恢复,未接受强的松龙治疗的患者有63.6%面神经功能完全恢复,与前者相比有统计学差异(P<0.001);发病后9个月时,强的松龙治疗组94.4%的患者面神经功能完全恢复,未接受强的松龙治疗的患者有81.6%面神经功能完全恢复,与前者相比有统计学差异(P<0.001);研究结果表明在贝尔面瘫口服强的松龙治疗可以提高面神经功能恢复的比率。

    但对于皮质类固醇激素治疗的作用仍有很多争论,也有研究并不支持激素治疗面瘫,因为缺乏激素治疗可以提高面神经功能的确凿证据,一项欧洲的调查显示,只有36%的贝尔面瘫病人接受了口服激素治疗,绝大多数病人没有用药物治疗。通过文献回顾性研究,哥本哈根的面神经研究调查了2500例周围性面瘫的治疗及自然病程恢复过程,没有证据表面包括激素在内的任何治疗能改变面瘫的恢复和预后,患者自觉症状的改善可能与患者服用激素后产生欣快(euphoric)感的副作用有关。

    2、抗病毒治疗

    由于在贝尔面瘫患者膝状神经节检测到潜伏的单纯疱疹病毒,在贝尔面瘫患者的神经内膜检测到有活性的单纯疱疹病毒DNA序列,而且在动物试验中发现单纯疱疹病毒在动物可引起类似人类贝尔面瘫的病状,因此,一些临床研究者主张在激素治疗的同时,用抗病毒药物治疗。一项前瞻性、随机对照研究显示,单独使用阿昔洛维较单独使用强的松的治疗效果好。而伐昔洛维与强的松联合应用的效果显著优于不采取任何治疗,特别在老年人。另一项前瞻性、随机对照meta研究表明,尽管对是否使用抗病毒药物治疗贝尔面瘫仍有争论,但如果在发病后72小时内就开始接受治疗,则支持阿昔洛维和强的松联合应用。Hato等于2007年报道了多中心、随机、安慰剂对照研究,比较使用伐昔洛韦加强的松龙、强的松龙加安慰剂治疗贝尔面瘫的效果,通过血清学检查和PCR反应排除无疹性带状疱疹病毒,221名病人在发病7天之内接受治疗,伐昔洛维组114名病人口服伐昔洛维1000mg/d,分两次口服,安慰剂组107人口服外形和质量相同的安慰剂,均持续5天,所有病人同时都服用强的松龙60mg/dX5d、30mg/dX3d、10mg/dX2d,随访6个月,结果伐昔洛韦加强的松龙治疗组96.%的患者面神经功能完全恢复,安慰剂加强的松龙治疗组89%的患者面神经功能完全恢复,两组比较,有显著差异(P<0.05),对于重度或完全面瘫的患者,面神经功能完全恢复的比率分别为95.7% (n = 92) 和 86.6% (n = 82), 伐昔洛韦加强的松龙治疗组明显优于安慰剂加强的松龙治疗组(P<0.05)。

    另外一些研究则不支持联合使用激素和抗病毒药物,认为与单独使用激素的效果无差别。Sullivan等的前瞻性、多中心、双盲、随机对照、大样本治疗贝尔面瘫的研究显示,早期使用强的松龙能显著提高疗效,而单独使用阿昔洛维没有效果,阿昔洛维与强的松龙联合使用的效果并不比单独使用强的松龙效果好。另一项随机对照、多中心研究联合使用伐昔洛维和强的松龙与单独使用强的松龙治疗相比,前者对面神经功能的恢复效果并不比后者好。

    随着新的抗病毒药物的使用,曾经有人比较了阿昔洛维和伐昔洛维治疗贝尔面瘫的效果,一项meta 分析比较了6 项对照研究,没有得出孰优孰优劣的结论,需要更多的研究观察。伐昔洛维是阿昔洛维的前体药物,几乎可以完全转换为阿昔洛维和左旋缬氨酸,其生物利用度是阿昔洛维的3-5倍,每日只需口服2次,而阿昔洛维治疗时需每日口服5次,因此伐昔洛维用于治疗时患者的依从性较好。抗病毒药物治疗主要是针对贝尔面瘫和耳带状疱疹引起的面瘫,而对于外伤、颞骨骨折和肿瘤等其它原因引起的面瘫则无需抗病毒治疗。

    3、手术治疗

    面神经手术治疗的目的包括保护眼睛、重建口腔的顺应性,而更重要的是美容目的,提高静止状态下的面部平衡和对称及面部肌肉运动的协调。在周围性面神经麻痹的手术方法中,已经有了比较成熟的面神经减压、面神经吻合、面神经移植的方法。对晚期的周围性面神经麻痹目前已发展了包括面部整形的一系列康复治疗手段。

    对于中耳、乳突手术中面神经意外损伤的治疗,如果在手术中发现面神经损伤,应立即采取适当的措施,如果面神经断伤,应立即端端吻合或神经移植;如果在术后发现面神经损伤,面瘫症状出现的时间决定要采取的措施。在靠近面神经部位实施手术后,应仔细评估面神经的功能,如果术后当时面神经功能正常,之后出现迟发性面瘫,其功能一般会完全恢复;如果在手术后立即出现面瘫,术者必须考虑几方面的因素,然后确定是否采取进一步的措施,如果是局部麻醉,应观察等待至麻醉作用消失后;如果敷料包扎或外耳道填塞太紧,应该去除,如果前两项因素排除后病人的面神经功能仍未恢复,术者应仔细回想手术过程,确定术中是否意外损伤面神经,也可以与助手一起回顾,并咨询同行专家,如果术者绝对肯定手术当中没有可能损伤面神经,可以继续观察;观察过程中如果电生理检查显示面神经变性超过90%,常需要手术探查面神经;如果术后回忆时怀疑术中有可能损伤面神经,或者术中确认面神经有困难,则需要在征得患者及家属同意后,立即手术探查,如果决定探查,越快越好,因为一旦水肿加重或肉芽形成,辨认面神经及其损伤部位时就会比较困难,再次探查时要做好面神经吻合和移植的准备。

    (1)面神经减压术

    面神经减压术的适应证、手术时机的时间掌握、手术疗效等,目前尚未形成一致的意见,需要大量的临床治疗来验证。目前有一点是明确的,面神经减压术在15天之内进行效果最好,一些面神经麻痹3到6个月的患者都有较好的疗效,甚至更长时间的周围性面神经麻痹经过减压也能取得明显疗效。

    贝尔面瘫的外科治疗方法是面神经减压术,如果面神经损伤后两周之内神经变性超过90%,面神经减压术可以改善预后,提高面神经功能,但刚刚发生面神经损伤时,即使是面神经完全断裂,远端的面神经仍然健康,对刺激仍有反应,因此,在神经损伤后3天至14天出现华勒变性(wallerian degeneration)时面神经电图检查才能准确反映出损伤远端神经变性的多少,变性超过90%时,在发生完全性面瘫2周之内行面神经减压手术可以提高面神经功能恢复的总体效果。一项多中心、前瞻性临床研究,通过ENoG 测试结果来确定是否行面神经减压术,结果显示两周之内面神经变性小于90%的所有患者面神经功能都在面瘫7个月后回复至House-Brackmann分级 I 级或II级;而两周之内面神经变性大于90%,且肌电图检查没有运动单元电位的患者面神经功能仅能恢复至House-Brackmann分级 II 级或III级,该组病人在行膝状神经节近端的面神经减压术后,其面神经功能可恢复至接近正常。为了能提高疗效,在发并两周内发生完全性面瘫的患者,推荐行面神经减压术。

    面神经炎性疾病的减压手术方式, 早期的面神经减压仅仅行垂直段减压,后来经乳突行垂直段和鼓室段减压。事实上,面神经骨管在迷路段及其附近是最狭窄的,因此,一旦决定行面神经减压术,如果病人的听力正常,可以经颅中窝径路迷路段及膝状神经节面神经减压,如果已经没有听力,则可以经迷路径路面神经减压。目前国际上流行经中颅窝入路或联合乳突入路的全程面神经减压术,而国内选择最多的是经乳突入路。由于面神经走行在一个封闭的骨管内,容积效应使得在密闭管腔内的压力在任何一点都是一致的,面神经损伤或炎症引起的管腔压力在面神经管内分布应该是均匀的。理论上讲不论在面神经管的任何部位减压,只要开放的面神经有足够长度,结果应该都是相等的。

    (2) 神经吻合术

    如果面神经完全断裂或严重损伤,需要切除损伤严重的部分,实施无张力的面神经端端吻合是重建面神经完整性的最佳选择。经中耳的面神经改道可以增加长度1cm,将面神经骨管自匙突上方的膝状神经节至茎乳孔完全打开,将面神经自骨管移出,用锋利的刀片切除面神经断端的末端少许,尽可能不要挤压损伤,用8个零以下的无创伤线缝合断端的神经外膜,不要损伤神经束膜。

    如果无法直接或经改道后行面神经端端吻合术,或端端吻合会增加神经的张力,则需要行面神经移植吻合,由于神经移植吻合后,再生的神经轴突要生长通过两个断端,面神经功能恢复的效果略差于端端吻合,但优于面神经-舌下神经吻合。移植神经一般选用耳大神经,最长可提供10 cm的神经,一般足够移植,如果需要更长的神经,可选用腓肠神经移植。耳大神经的优点是邻近耳部,只要延长耳后切口即可获得;缺点是直径变异较大,供体神经的长度局限。腓肠神经的优点是直径均匀,与面神经管内的神经直径相仿,供体神经程度可达20 cm以上;缺点是小腿切口周围的感觉迟钝。

    (3) 面神经-舌下神经吻合

    如果近端的面神经无法利用,不能行神经吻合,可以通过神经替代来达到面部表情肌的神经支配,首选的替代神经为舌下神经,舌下神经替代可以获得面部在静态下的对称,通过训练可以达到面肌自主的运动。之所以选择舌下神经,是因为从功能和发生学的观点看,面神经和舌下神经之间存在协调作用;另外,控制舌与面部运动的皮质代表区在解剖上很相近。面神经与舌下神经吻合方式有端-端吻合和端-侧吻合两种,端-端吻合要完全牺牲舌下神经,引起舌体萎缩和轻微的构音障碍,但可以获得相对强劲的面肌运动,而面神经-舌下神经端-侧吻合可以部分保留舌的功能。

    预期的神经周围轴突的生长速度大约为每日1mm,但个体差异很大;面肌张力的充分恢复需要月6个月的时间,而肌肉运动的充分改善需要增加额外1-3个月。

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