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感染性心内膜炎外科如何治疗
  • 对于突然出现原因不明发热和感染的先天性心脏病患者,需反复进行血培养和超声心动图检查,以明确患者是否罹患感染性心内膜炎(IE)。一旦确诊IE,积极早期外科手术可避免严重局部和全身损害,彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中的良好心肌保护是手术成功的关键。  病历摘要
      男性,15岁。因“反复发热1个月”入院。患者1个月前受凉后出现恶心、呕吐、发热症状,最高体温为40℃,接受抗生素治疗3天后,患者体温恢复正常。停药后体温再次升高。患者2岁时诊断为“先天性心脏病,室间隔缺损”。未接受手术治疗。

       检查
       查体 全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心前区可触及震颤,心率85次/分,在胸骨左缘3~4肋间可闻及4~6级的收缩期杂音,杂音向左腋下及肩胛区传导。
      实验室检查 白细胞、中性粒细胞及高敏C反应蛋白水平增高。血培养阴性。
      胸片 双下肺纹理增粗。
      超声心动图 先天性心脏病、室间隔缺损(嵴下型)、二尖瓣中度关闭不全。可见二尖瓣叶赘生物(图1)。
         食管超声心动图 室间隔膜部连续性中断,缺损约5 mm。彩色多普勒超声提示经此缺损左向右中度分流,反流束偏向左房侧壁。二尖瓣叶增厚,局部回声增强,收缩期前瓣叶脱入左房。
        诊断
        IE、室间隔缺损、二尖瓣关闭不全
        诊治经过
         经心外科明确手术指征、进行术前准备后,该患者在入院1周后,于体外直视下行外科手术治疗。术中探查见室间隔缺损直径约8 mm,系嵴下型缺损,二尖瓣增厚、关闭不全、中度反流,前瓣叶腱索较长,前后瓣叶对合差,并可见赘生物生长(图2)。切除赘生物,并取涤纶补片修补室间隔缺损,用埋入法缩短腱索后,瓣叶对合良好。赘生物细菌培养结果为粪肠球菌。术后复查超声心动图,提示室间隔处无异常血流,二尖瓣轻微反流。患者恢复良好后出院。
        讨论
         临床特点 IE是由于瓣膜异常、室间隔缺损等易感因素造成血流条件改变,心血管内皮受损,纤维蛋白和血小板沉着至部分内膜剥脱的心血管表面生成血栓,在发生菌血症时感染损伤区域所致。多发于风湿性心脏瓣膜病和小儿复杂性先天性心脏病。
         儿童罹患IE后的临床表现不典型,故而诊断较成人困难。心脏畸形是儿童IE最常见的易感因素,其中80%发展为瓣膜缺损。
         早期诊断 早期诊断和治疗直接影响IE预后,超声检查已成为IE的主要诊断依据。因此,对IE可疑患者必须尽早行经胸或经食管超声检查。
         致病因素 最常见的IE致病微生物是链球菌属和葡萄球菌属。链球菌属多与先天性心脏疾病有关;而葡萄球菌和白色念珠菌常与既往手术和心内异物有关。
         外科干预 手术治疗IE的主要目标是:① 彻底清除感染病灶;② 恢复瓣膜正常功能;③ 修复心脏畸形。
         术前和术中应仔细了解和探查受累的心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变、赘生物大小及附着部位,以及是否合并其他心脏畸形。术中首先切除肉眼所见的感染组织,用电凝刀逐一电灼细小赘生物。对于有传导束经过瓣环处的赘生物,宜用刮匙搔刮,继而用浓碘伏液纱布涂擦病灶部位并反复冲洗。左心系统IE病情发展快,瓣膜受损严重,手术以瓣膜置换为主;对于右心系统IE,采用瓣叶修补多可矫正关闭不全。
         术后治疗重点包括:① 改善心功能;② 防治心律失常电解质紊乱;③ 继续加强抗感染治疗,一般抗感染治疗2~4周,同时需预防真菌感染。对于赘生物病灶内检出细菌菌落者,可适当延长抗感染治疗时间;④ 监测凝血酶原时间,及时调整口服抗凝药物剂量。

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