好大夫在线是医患沟通平台,医生基于患者自述病情所发表的言论仅供参考,不能作为诊断和治疗的直接依据。
当前位置: 好大夫在线 > 最新文章列表 > 文章详情
感染性心内膜炎治疗需要注意什么
  • 一、抗生素的应用

    应选用杀菌力强的药物,用药原则是早期、足量、联合、长程。早期治疗可降低并发症的发生率和病死率,一旦怀疑IE,在血培养后应尽早治疗。用药剂量要求维持抗生素血浓度在杀菌水平的4~8倍。一般疗程4~6周,血培养持续阳性,有并发症者应>8周,真菌性IE为3个月。

    1.经验性治疗:由于血培养阳性率较低或病情危急不能等待培养结果,可根据以往的临床经验进行治疗。急性者应选择针对金黄色葡萄球菌、多种链球菌和革兰阴性杆菌的抗生素,如苯唑西林(2g每4 h静脉注射或静脉滴注1次)加氨苄西林(2g每4 h静脉注射1次)。亚急性者应选择针对大多数链球菌和肠球菌的抗生素,如青霉素(1200~1800万U/d分4~6次静脉滴注,老年人应根据肾功能调节剂量,单次剂量不应>500万U,以免出现副作用)加庆大霉素(1 mg/kg每8 h肌肉注射或静脉注射1次,老年人应根据肾功能调节剂量,疗程不超过2周)。青霉素过敏时,万古霉素(30mg·kg ·d 分2次静脉滴注,总量不超过2 g/d)和头孢噻吩是有效的替代药物。万古霉素禁忌时,尚无其他药物替代,但应用磺胺甲基异恶唑一甲氧苄氨嘧啶治疗已有一些成功病例。

    2.针对性治疗:根据血培养和药敏结果选用抗生素。(1)链球菌:应选青霉素,对青霉素过敏者用头孢曲松(2 g/d静脉滴注),对青霉素和头孢菌素过敏者用万古霉素。对青霉素耐药者可选氨苄西林或万古霉素加庆大霉素。(2)葡萄球菌:葡萄球菌性IE是一种严重威胁生命的感染,而且>90%凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌均对青霉素耐药。对于自体瓣膜感染性心内膜炎(NVE)患者,如为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MssA)者用苯唑西林加庆大霉素,青霉素过敏者改用万古霉素加庆大霉素。甲氧西林抵抗的金黄色葡萄球菌(MRSA)者用万古霉素加庆大霉素。对于人工瓣膜感染性心内膜炎(PVE)患者,由MSSA所致者用苯唑西林加利福平(300 mg口服每8 h 1次),头2周加庆大霉素。由MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)所致者用万古霉素加利福平和庆大霉素。PVE预后严重,应在疾病早期考虑手术治疗。(3)肠球菌:肠球菌对多数抗生素耐药,只有青霉素和万古霉素有效。选择青霉素或氨苄西林加庆大霉素联合应用是标准的治疗方案,对青霉素过敏者选用万古霉素加庆大霉素。(4)HACEK组菌:该组细菌无论产生p内酰胺酶与否,均对第3代头孢菌素较敏感,故可用头孢唑啉或第3代头孢菌素;不产生p内酰胺酶者可用氨苄西林加庆大霉素。(5)革兰阴性菌:以假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属多见,常用青霉素或头孢菌素类加用庆大霉素联合用药。此型治疗较困难,预后差,常需手术治疗。(6)真菌:其病死率高,应在抗真菌治疗7~10 d后进行手术治疗,然后继续药物治疗。念珠菌所致者用咪康唑(o.6~1.8 g/d分3次静脉滴注)或氟康唑(第1天400 mg静脉滴注,以后200~400 mg/d)。曲霉菌所致者宜选两性霉素B(O.1~0.2 mg·kg ·d ,逐渐增量至1 mg·kg·d)或5一氟胞嘧啶(150~200 mg·kg·d。,分2次静脉注射)。选用抗生素前应测定最小抑菌或杀菌浓度;应用抗生素中需测定血抗生素峰浓度(静脉注射后0.5~1 h)和谷浓度(下次给药前),以监测抗生素的疗效和副作用。除耐药革兰阴性杆菌和真菌感染外,大多数患者可获得细菌学治愈(经治疗体温恢复正常,脾脏缩小,自觉症状消失4~6周;每2周血培养1次均为阴性;持续2个月尿液检查正常)。

    二、抗凝治疗

    NVE患者应避免使用抗凝药物。PVE必须用华法令抗凝患者具有发生脑出血的风险,如合并肺栓塞深静脉血栓形成,应在充分监测下短期使用抗凝药物。

    二、手术治疗

     

    约3O 活动性IE需手术治疗,另2O%~4O%患者在病变愈合后也需手术治疗。老年患者年龄本身不是手术的禁忌证。手术绝对适应证:(1)瓣膜功能不全引起中度至重度充血性心力衰竭;(2)不稳定性人工瓣膜;(3)不能控制的感染;(4)金黄色葡萄球菌PVE伴心内并发症。相对手术适应证:(1)感染扩展到瓣周者;(2)金黄色葡萄球菌控制不佳者;(3)足量抗生素治疗后复发者(人工瓣膜);(4)活动度大的大型赘生物(>10 mm);(5)血培养阴性的IE持续发热≥10 d者;(6)抗生素不敏感的肠球菌性心内膜炎。手术治疗目的是清除感染灶和修复瓣膜功能。手术时机:(1)当急性IE患者出现瓣膜明显返流与心功能受损时,不论抗生素治疗疗程多长,均应尽早进行手术干预;(2)对瓣膜有严重损害但心功能代偿且感染已获控制者,手术可延迟至正规抗生素治疗疗程结束后进行,但感染一旦复燃,即应进行手术干预;(3)心功能尚好,但有瓣膜功能严重不全且赘生物大者亦宜早期手术;(4)对近期因IE发生神经系统损伤者,为避免颅内出血等并发症,外科干预时间应适当调整。若心功能状态允许,应在血栓性梗死后1O~14 d再行手术治疗。对发生过颅内出血事件者,宜在发病后21~28 d再行瓣膜手术,此时破裂的细菌性动脉瘤常已修复。但对急需外科干预的危重患者可考虑较早进行换瓣手术,以挽救患者生命。对确诊有细菌性脑动脉瘤者,应尽量避免使用手术后需长期抗凝治疗的人工瓣。术后抗生素治疗目的是既要清除心内感染,也要彻底根治原发病灶和转移病灶。无论术前抗生素治疗时间长短,术后均应给予一个充足疗程的抗生素治疗。

心内膜炎可通话专家

心内膜炎在线专家


提示:任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。所有门诊时间仅供参考,最终以医院当日公布为准。网友、医生言论仅代表其个人观点,不代表本站同意其说法,请谨慎参阅,本站不承担由此引起的法律责任。
关于好大夫 | 网站地图 | 咨询好大夫 | 联系好大夫网站 | 意见和建议 | 手机版 | 内容管理声明/版权 | 出国看病 | 好大夫在线客户端 | 开放平台 
北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号
好大夫在线版权所有 Copyright 2018