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腹痛的诊断
  • 腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史、体格检查、实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析、全面考虑而定。

    (一)病史:是诊断腹痛的重要线索,询问病史需注意以下情况。

    1、发病情况:包括发病的诱因,起病的缓急,症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部外伤后发生的腹痛,应考虑为内出血或胃肠道破裂;饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎;剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻,以后才逐渐加重;而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转,都是突然发病,且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围,而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹,引起全腹部疼痛,并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛,可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。

    2、腹痛的部位:对判断病变部位有重要意义。如腹痛在右下腹,尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎,在右上腹者则多为胆囊炎。突发性的腹痛在上腹部开始者,一般是胃十二指肠溃疡穿孔,而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂,痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致,如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部,空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围,结、直肠病变腹痛常位于下腹部,肝胆病变腹痛常位于右上腹部,胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左,泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部,妇产科病变腹痛位于下腹部,腹壁病变腹痛常局限于患病处,弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。

    3、腹痛的缓急:急骤发生的腹痛称为急腹症,需很快做出判断,以便给予及时恰当的治疗。常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。

    4、腹痛的性质:疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛,疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛,但当病变持续发展,腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时,则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩,胀痛见于实质性脏器的病变,持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度,还可以反映出梗阻的性质(单纯性或绞窄性)和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁,有特殊的钻顶感,而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻,完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。

    5、有无放射痛:腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值,如右肩部放射痛者常为胆囊炎;腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌;而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛,放射至腹部,感觉为腹部痛,如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。

    6、腹痛的程度:取决于有害刺激的强弱,一般由炎症引起的腹痛较轻,而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈,可能导致休克。胃十二指肠穿孔时,内容物进入腹腔,因其刺激性很强,故腹痛很剧烈。再如胆道蛔虫症所致的胆绞痛,尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外,疼痛程度还与病人的敏感性有关,如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱,腹痛较轻。

    7、腹痛部位的变化:有时可提供诊断的线索,如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部。输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛,继而腹痛向全腹部扩散。

    8、腹痛的影响因素:如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。吃油腻食物诱发,常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者,常见于急性肠炎、痢疾等。

    9、腹痛是否伴随其他表现:对诊断有参考价值,如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外,大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。如腹痛伴有黄疸,多见于急性胆管炎、急性黄疸型肝炎、壶腹部癌或胰头癌。腹痛伴有腹泻,多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便,或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响,多见于肠梗阻。腹痛伴有黑便或便血、多见于溃疡病、胆道疾病、胃肠道肿瘤、胃肠道炎症。腹痛伴有血尿,多见于泌尿系结石、膀胱炎等。盆腔炎症或盆腔积液、积血时可有排便次数增多、里急后重感,但大便量少。

    10、有无发热:外科疾病一般都是先有腹痛,后再发热,而内科疾病多先有发热后有腹痛,但重症急性胆管炎时,腹痛后很快就可有高热。

    11、既往史:了解既往有无手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断。有反复多次手术史的病人可能是肠粘连;有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛、发热及黄疸;肾绞痛常是尿路结石的表现;有溃疡病史者发生急性腹痛则应注意溃疡病急性穿孔可能。

    12、年龄与性别:年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性,儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎、其次包括肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎。而成人则以胆道疾病、肠梗阻、胃溃疡、阑尾炎、胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因。老年人要考虑肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤引起的器官破裂、腹主动脉瘤破裂等可能。育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能。

    13、月经史:女性病人一定要询问月经史,有月经延迟或停经史,或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂。如腹痛发生在月经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血,黄体破裂多发生在下次月经之前。

    (二)体格检查

    首先应注意病人的全身情况,除常规测量体温、脉搏、呼吸和血压外,应注意病人的表情、意识、体位、有无淋巴结肿大。如病人神态安详,则疾病可能不严重或暂无生命危险;若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为尿路或胆道结石;若病人屈膝、平躺,不愿活动,可能有腹膜炎,因腹腔炎症刺激壁层腹膜时,伸腿、走路、咳嗽等活动可使腹痛加剧。注意有无休克、脱水现象,有无心、肺病变的症状,对鉴别诊断很有帮助。应重点注意有无特殊体征,如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染;疑有内出血者注意眼结膜是否苍白、皮肤有无瘀斑;疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等。

    腹部检查对腹痛的诊断更具有决定性价值。望诊应注意观察腹式呼吸是否存在,腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕,有无腹膨隆、胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动。触诊应注意腹壁有无肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征,同时注意其部位、范围和程度。叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。听诊应注意是否有肠鸣音亢进、减弱或消失,有无特殊的气过水声。所有腹痛病人都应常规检查两侧腹股沟区及直肠指诊。疑有妇科病者需作腹壁、阴道双合诊。

    腹部检查一般按望、触、叩、听顺序进行,但近年来国外有人认为小肠对按压刺激很敏感,按压后肠蠕动减少,故提出按望、听、触、叩顺序检查腹部。因为肠鸣音对诊断腹痛很重要,肠鸣音存在,即使亢进,说明肠管血供良好,肠管未坏死;而肠鸣音消失则可能有肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等。腹部触诊手法一定要轻柔,并且应先从不痛的部位开始。要注意老年、孕妇、儿童、肥胖、休克、术后早期病人或用过镇痛药者即使有腹膜炎时腹肌紧张也可不明显。此外,不应遗漏做肛门及妇科检查。

    (三)实验室检查

    1、血、尿、粪常规检查:对腹痛的病因诊断很有帮助,如血白细胞计数增多提示有炎症存在,但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少。血红蛋白降低提示有出血。红细胞压积低可反映出血或贫血,红细胞压积高可能有脱水。尿中白细胞增多提示有泌尿系感染,红细胞增多提示有泌尿系结石,尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起,尿卟啉阳性则可能为血卟啉症,尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症。尿液比重可反映病人的脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助。血便提示有消化道出血,大便含有白细胞提示肠道炎症。

    2、血生化检查:对腹痛的病因诊断有时是不可缺少的,如血、尿淀粉酶升高可能是急性胰腺炎,但也可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症,血糖升高可能为糖尿病。

    3、肝功能检查:血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助。

    4、腹水检查:腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助。

    (四)内镜、腔镜检查:胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病,如炎性肠疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值,有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛。

    (五)影像学检查

    1、X射线检查:腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体,有无十二指肠、升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气,有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡、憩室、肿瘤均有其应用价值。钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变、肿瘤、息肉等也很有帮助。疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损。逆行胰胆管造影对于诊断肝、胆、胰腺疾病很有帮助。

    2、B超检查:是一项安全、无创、价廉、实用的方法,可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值,对判断有无腹水很有价值。在B超指引下进行活组织穿刺检查,对肝和胰腺的肿瘤、脓肿等诊断也很有意义。此外,多普勒超声可以检出血管病变,如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。

    3、CT检查:诊断意义与B超检查相似,其优点是不受肠管内气体的干扰。CT是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变,CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势。PET-CT检查对肿瘤的诊断更加敏感。

    4、核磁共振检查(MRI):MRI检查比较耗时,对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值,如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义。

    5、选择性腹腔动脉造影:对腹痛的诊断也有帮助,当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时,血管造影可提供进一步的诊断依据,特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞。

    (六)诊断性腹腔穿刺及灌洗术:在腹痛的诊断中具有重要意义,对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助。若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊。如穿刺所得为血性渗液,在急腹症病人一般提示有出血性或绞窄性病变存在,在慢性腹痛病人则可能为癌肿或结核。疑有异位妊娠破裂时可经阴道后穹隆进行穿刺。腹内某处疑有脓腔存在时,也可以试行穿刺以确诊。穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查,有以下情况可帮助诊断:①穿刺或灌洗液是血液、脓液、胆汁、胃肠内容物或尿液;②灌洗液镜下红细胞达100×109/L或白细胞计数大于0.5×109/L;③淀粉酶超过100 Somogyi单位(≥100U/L);④灌洗液检出细菌者。但应注意:①如病人腹胀严重,应避免穿刺,以防损伤肠管;②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下或左下腹部,穿刺前先让病人向穿刺侧侧卧2至3分钟;③穿刺点应做局部麻醉;④穿刺动作应轻柔,注意勿损伤腹腔内脏器;⑤穿刺先选用细针进行,如细针穿刺为阴性,再用粗针穿刺;⑥腹腔灌洗置管时,导管应多剪几处侧孔。该项操作最好在B超引导下进行,以免穿破肠壁或其他实质脏器,导致感染扩散或腹腔内出血。

    (七)剖腹探查:对腹痛病人使用上述诊断方法仍不能确诊或病人确有手术探查指证者,可最后行剖腹探查术,该方法既是诊断的措施,又是治疗的手段。

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