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治疗冠心病三大常见手段
  •     冠心病冠状动脉粥样硬化心脏病)是心血管系统的常见病和多发病。随着生活方式的转变,我国的冠心病发病率也持续增高。

        目前治疗冠心病主要有三大手段,即药物治疗、冠状动脉搭桥手术CABG)和经皮介入治疗(PCI)。药物治疗是冠心病治疗的基础,但是粥样斑块形成导致难以逆转的血管狭窄时,药物不能做到冠状动脉的再血管化,人们开始寻求为冠状动脉再次输送血液的方法。世界上公认第一例成功的冠状动脉搭桥手术是由俄国心外科医生Kolessov在1964年完成。此后搭桥手术历经从采用静脉桥到全动脉化搭桥,从停跳搭桥到不停跳搭桥,从正中胸骨劈开的大切口到小切口微创搭桥的发展,以静脉桥10年通畅率超过50%,动脉桥10年通畅率超过90%的优异成绩成为冠心病的重要治疗手段。而另一项技术——介入治疗出现于1977年,首例由一位德裔瑞士医生完成。当时介入治疗的手段仅仅是以球囊扩张狭窄的冠状动脉,但术后3个月就有30%~50%的患者发生血管内再狭窄,此后出现的金属裸支架远期效果有所改善,但仍然拥有20%~30%的再狭窄率。2000年,药物洗脱支架被应用于临床,通过把雷帕霉素或紫杉醇粘附在金属支架上,来抑制血管内膜增生,从而降低狭窄率。

        药物支架的问世,一时间使介入医生与患者趋之若鹜,支架治疗病例数一路猛增,仅2007年一年,我国就完成冠心病介入治疗15万例,支架植入占绝大多数。根据美国国家卫生统计中心数据,目前美国每年有130万患者接受支架治疗,而接受搭桥手术的为44万8千人。介入治疗创伤小,病人往往可以三天内出院,几天后恢复工作,出于对手术创伤的恐惧,越来越多的患者选择支架治疗,但同时也导致了支架的滥用。有些病人被放入数十个乃至十几个支架,导致病情复发需要搭桥手术时已没有地方下针;或是三支血管病变需要手术治疗的患者因为被放了一个支架而无法手术。从前,还没有证据说明介入治疗是否真能比肩搭桥手术;现在,随着SYNTAX大型临床试验(共纳入欧洲和美国85个心脏中心的1800个病例)三年的临床研究结果发布,CABG与PCI的对比结果为医生今后的实践提供了一定的依据。同时,这也是第一个直接对比药物支架与搭桥手术的研究。

       SYNTAX研究目前进行到三年的随访工作,其结果显示:接受支架治疗的病人有28%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件,在高危病人,这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外,三年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22%,发生心肌梗死的概率约高出一倍,并有五分之一的病人需要再次接受手术治疗,而搭桥组仅有十分之一。该研究再次证明,对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者,搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好,除冠心病之外还合并其他心脏外科疾病的患者,搭桥手术也是不二的选择。

        此后SYNTAX试验仍将继续随访上述患者至第五年,而搭桥手术的优势正是在于5年乃至10年之后的远期通畅。美国胸外科医师协会的第一副主席Michael Mack医生在接受《洛杉矶时报》采访时说道:“每次对比搭桥手术与介入治疗,你都会发现,时间越久,手术的优势就越能体现。”而随着微创技术的发展,不停跳搭桥,小切口、胸腔镜搭桥等技术可将搭桥手术的术后住院天数缩短到数天,患者可在数周之后返回工作岗位,创伤程度已大大减轻,而手术的效果依然不变。在选择冠心病的治疗方式时,不应只关注介入治疗的微创而忽视其较高的再狭窄率,以及需要反复治疗而带来的经济负担,而更应注重于患者的具体情况而选择最有利于远期预后的方式。

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