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房颤治疗全攻略
  • 心房颤动是临床十分常见的心律失常,但人们对房颤的机制尚未完全阐明,对房颤的治疗还存在很多困惑甚至误区。几位一直活跃在世界房颤最前沿的重量级专家在此畅谈当今房颤治疗进展,将使您及时掌握医学新信息,把握时代的脉搏。

             纵观房颤治疗的总策略,主要包括:复律并维持窦性心律,控制心室率并抗凝治疗以预防血栓栓塞,预防房颤的发生,房颤病灶的根除等。从治疗方式上可以分为药物治疗和非药物治疗两大类,非药物治疗中,主要涉及射频消融治疗、起搏器治疗、体内心房除颤器治疗、外科手术治疗,此外还有左心耳封堵术等。


            房颤转复可通过使用药物或电击方法完成。药物转复不如转复有效,但电转复需要镇静或麻醉而药物转复则不需要,电转复的危险主要是出现血栓事件和心律失常


             控制心室率是治疗房颤的另一种有效方法,尤其是AFFIRM试验结果表明,在改善患者生活质量、住院次数及死亡率方面,复律及维持窦律并不优于控制心室率,因此,控制心室率可能与复律一样,可作为房颤的首选治疗。

     

             抗凝治疗对有脑卒中高危因素的房颤患者极其重要。几项大规模临床试验结果显示,华法林可使房颤患者获益。但接受华法林治疗的患者(尤其是老年患者)颅内出血危险大,而且调整剂量复杂,需反复测定INR。最近SPROTIF试验表明,新型口服凝血酶抑制剂西米拉坦(Ximdla-gatran)抗凝效果与华法林相似,但无上述缺点。另外,对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房颤患者,经皮左心耳封堵术不失为一种很好的选择。老年房颤患者患者的脑卒中危险较高,死亡率增加。老年人房颤的特点及其治疗要加以注意。


             在房颤的非药物治疗中,Cox等创建的迷宫术,对选择性病人的房颤治疗成功率高。房颤手术与器质性心脏病手术同时进行已获成功。近年来,已经采用开胸手术治疗瓣膜性、缺血性或先天性心脏病,应当考虑同时进行迷宫术或用射频消融仿迷宫术治疗房颤或房扑。


              经导管射频消融是当今房颤的治疗热点之一。射频消融治疗包括两大方面:对药物难以控制的房颤,消融改良房室结或彻底消融房室结置入起搏器以控制心室率;心房内线性消融或消融肺静脉(包括点消融及环状消融)以预防房颤复发。


            近年欧洲发表了一项包括1171例房颤患者的研究。结果显示,接受肺静脉消融的房颤患者死亡率为6%,而药物治疗组死亡率为14%;消融组房颤复发率也明显低于药物治疗组(20%对58%)。这说明房颤的射频消融治疗者有着良好前景。


              起搏治疗房颤也开始试用于临床。新型起搏器如Vitaron 公司Selection 900Eg和Medtronic公司的AT501分别应用各种特殊的起搏模式,针对触发房颤的房早、长短周期现象、房间传导阻滞、心动过缓等因素,还可应用双房或右心房多部位起搏等技术,预防房颤发生。但其有效性还需要进一步验证。


             体内心房转复除颤器(IAD)可作为房颤转复的一种方法,但临床应用较少。目前主要用于与心室的心脏转复除颤器(ICD)复合的新一代ICD,治疗既有室性心律失常又有房颤的患者以及适用与那些发作不频繁并且不能耐受的房颤患者。


             最后,在房颤的预防中,抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)可能有重要作用。动物试验证明,血管紧张素II与心房纤维化和房颤的形成有关,而临床研究也证明,ACE抑制剂和AT1受体拮抗剂;可使房颤发生率降低,或使转复成功率增加。RAS将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。


    名词解释
    房颤的线性消融:与外科迷宫术相似,通过导管射频消融方法,在心房内形成连续的几条壁损伤线,将心房组织分割成一些独立的电功能区,使之面积小于引起维持持续性房颤所需的临界面积,从而终止或预防房颤和/或房扑的再发,或提高药物治疗的敏感性,以及减少阵发性房颤发作的时间和发作次数,或使持续性房颤转为阵发性房颤。


    肺静脉隔离:多数局灶性房颤与肺静脉的电活动有关,应用导管射频消融方法,环绕肺静脉口(与心房交界处)连续放电消融,形成环状损伤,以\\消除肺静脉电位,或使肺静脉电位不能传到心房,心房的电活动也不能传到肺静脉,从而达到终止和预防阵发性房颤的目的。

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