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乙肝抗病毒:选好时机和药物

 

    俗话说久病成医,慢性乙肝患者应了解一些乙肝基本知识,便于掌握自己的病情,也便于与医生交流。虽然慢性乙肝治疗的目标在于抗病毒治疗,但并不是说患者只要发现携带了乙肝病毒(HBVDNA阳性)就要应抗病毒治疗。专家指出,乙肝抗病毒治疗,应选好时机和药物。上海华山医院感染病科尹有宽教授来和大家聊聊乙肝抗病毒的时机和药物。

乙肝患者何时需抗病毒治疗?

究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢?根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》,对慢性乙肝的抗病毒适应症做了如下建议:①HBV DNA≥105拷贝/毫升(e抗原阴性者为≥104拷贝/毫升);②ALT≥正常值上限的2倍(如用干扰素,ALT应<正常值上限的10倍,血总胆红素<正常值上限的2倍);③如ALT<正常值上限的2倍,但肝组织显示Knodell组织学活动指数≥4,或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。

对HBV DNA持续阳性而达不到以上标准者,具以下情形之一者也应考虑抗病毒治疗:①ALT大于正常值上限且年龄>40岁患者 ;②对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2;③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗。对于代偿期乙肝肝硬化患者,HBeAg阳性者的抗病毒指征: 不论ALT是否升高, HBV DNA ≥104拷贝/ml(2005版指南中为HBV DNA ≥105拷贝/ml),HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/ml(2005版指南中为HBV DNA ≥104拷贝/ml);对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者,如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释,在知情同意情况下,亦可开始抗病毒治疗的展活动者A2-99ing。

哪些乙肝患者不需抗病毒治疗?

对达不到上述治疗适应症者,应每3~6个月随访一次肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等,必要时行肝穿刺检查,尤其四十岁以上的患者行肝穿刺更为必要。免疫耐受期和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者,即使HBV DNA阳性也不需抗病毒治疗。尤其肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是<30岁时,应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。要取得较佳的抗病毒疗效,慢性乙肝病人必须把握好抗病毒时机。

“年青人或急于生育者可选择干扰素治疗,因其不但e抗原血清转换率高,而且疗程相对稳定,一旦疗程结束即可正常工作。”

乙肝患者如何选好抗病毒药物?

在医疗实践中,用什么样的抗病毒药物治疗乙肝,病情不同,选择也不一样。目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要为两类,一类为干扰素,分为普通α干扰素和长效干扰素,后者又包括聚乙二醇(PEG)干扰素α-2a (商品名派罗欣)、聚乙二醇(PEG)干扰素α-2b (商品名佩乐能);另一类为核苷(酸)类似物,包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定。无论e抗原是阳性还是阴性,只要符合抗病毒治疗适应症,以上两大类抗病毒药物皆可使用。

建议用干扰素

1.如无使用干扰素的禁忌症,可首选干扰素治疗,尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者,疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用,还有免疫调节作用和抗增值作用(具有抗癌作用),e抗原血清转换率也较高(聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高,而e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志)。曾经注射过干扰素者,与从末注射过干扰素者比较,肝硬化和肝癌的发生率明显降低。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。

2.年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗,因其不但e抗原血清转换率高,而且疗程相对稳定,一旦疗程结束即可正常工作。

建议用核苷(酸)类似物

1.对使用干扰素有禁忌症、干扰素治疗失败者或年龄较高者,应选用核苷(酸)类似物。

2.伴发肝硬化者宜选用核苷(酸)类似物。代偿性肝硬化患者,最好用核苷(酸)类似物治疗,考虑到长期治疗需要,推荐使用耐药率低的恩替卡韦,但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用,如拉米夫定和替比夫定发生耐药,可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能,所以需十分慎重,如认为有必要使用干扰素,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者,忌用干扰素,否则可导致肝衰竭,可选择恩替卡韦或拉米夫定联合阿德福韦酯,或参考代偿性肝硬化用药原则。

3.乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者,宜选用核苷(酸)类似物。 首次使用核苷(酸)类似物 ,应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物,如恩替卡韦。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者,使用拉米夫定等其他核苷(酸)类似物疗效也较佳。如果治疗过程中发生变异耐药,可作如下处理:用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦后发生病毒变异耐药者,可加用阿德福韦酯联合治疗;用阿德福韦酯后发生病毒变异耐药者,可加服拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦联合治疗。


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