先兆早产的诊断与治疗

1 定义

妊娠满28周至不足妊娠37周（259日）间分娩称为早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。

2 诊断

妊娠28周或以上但不足37周出现规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次）伴有宫颈的改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于25px。

先兆早产：妊娠晚期(<37< span="">周)出现规律宫缩，同时伴有宫颈的改变。

早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。

早产（不可避免早产）：妊娠37周前，初产妇宫口开大75px以上，经产妇宫口开大100px以上。

根据早产发生的孕周又分为：

极早早产(extremelypretermbirth)：发生在28周以前（<< span="">28周）。

早期早产(Earlypretermbirth)：发生在32周前（<< span="">32周）。

轻型早产（mildpretermbirth)：发生在32周以后的早产。

3 预测

（1）超声测量宫颈长度

（2）首选经阴道测量,在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时应用经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值：经腹测量3.2～132.5px；经阴道测量3.2～120px；经会阴测量2.9～87.5px。

1）有早产症状孕妇的早产预测

2）宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，一定伴宫颈管长度的缩短，才有诊断意义。

3）双胎妊娠的早产预测

4）双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5~10%的双胎在孕33周前分娩，40%~50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。

（3）胎儿纤维连接蛋白（fetalFibronectin,fFN）测定

（4）fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24小时内无性交史。

（5）阳性：阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml。正常妊娠20周前及孕36周后阴道后穹隆分泌物中可以（＋）,但在22~35周间后穹隆分泌物中应为（-）。其重要意义在于它的阴性预测值和短期意义。对无早产症状者，不必常规检测。

4 治疗

早产的治疗包括卧床休息、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母胎监护等。

（1）卧床休息：先兆早产无胎膜早破者建议卧床、可如厕。

（2）糖皮质激素应用

糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）、PVL的风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。

1）糖皮质激素应用指征：

1妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者。

2孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。

3妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。

2）糖皮质激素应用方法：

地塞米松5mg,im,q12h×4或倍他米松12mg,im,qd×2或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病者。多胎妊娠则地塞米松5mg,im,q8h×6，或倍他米松12mg,im,q8h×3。

3）注意事项和副作用：

1升高血糖。

2降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。

3禁忌症：临床已有宫内感染证据。

（3）宫缩抑制剂应用

宫缩抑制剂能使孕周延长2~7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。

1）硫酸镁

1钙离子拮抗剂，可抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。

2用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4~6小时后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12小时。

3禁忌：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗塞史和心肌病史。

4副作用

·孕妇：发热、潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。

·胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。

·新生儿：呼吸抑制，低APGAR评分，肠蠕动降低、腹账。

5监测：尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。

2）盐酸利托君（ritodrine,安宝）

1β肾上腺素能受体兴奋剂，能刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙浓度，从而抑制子宫平滑肌的收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药B类。

2用法：将盐酸利托君100mg溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mg/min（相当于0.25ml/min，约5滴/min），其后每隔10~15min再增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止，后继续维持12h，静脉滴注结束前30分钟开始口服治疗，最初24小时口服剂量为每2小时1片(10mg)，此后每4-6小时1-2片(10-20mg)，每日总量不超过12片(120mg)。如心率≥140次/min应停药。一般应用24~72h等地塞米松起作用后即停药。

3绝对禁忌症：孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。相对禁忌症：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。

4副作用：

·母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。

·胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症

·新生儿:心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。

5监测和基本检查：心电图，血糖，血钾、血压，脉搏，肺部情况，用药后动态监测。总液体限制在2400ml/24h

3）硝苯地平（心痛定，Nifedipine）：

1钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药C类。

2用法：首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，20分钟一次，共四次。90分钟后改为10～20mg/4～6hr口服或10mg/4～6hr舌下含，应用不超过三天。

3副作用：血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢。

4禁忌症：心脏病，低血压和肾脏病，不能与硫酸镁同用。

4）消炎痛（吲哚美辛，Indomethacin）

1非甾体类抗炎药（NSAID）,前列腺素(PG)合成酶抑制剂，使PG水平下降，减少宫缩。孕期用药B/D类。

2用法：150～300mg/d,首次负荷量：100～200mg直肠给药，吸收快，或50～100mg口服，以后25～50mg/46h，限于32周前应用。

3副作用：

·母体：主要是消化道反应，恶心、呕吐上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。

·胎儿：如果在34周后使用,PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿,肾血流减少，羊水过少（可逆性）。

4禁忌：溃疡病，过敏、血液疾病、肝肾疾病。

5）阿托西班

催产素受体拮抗剂阿托西班。在欧洲和英国，阿托西班被许可作为子宫收缩抑制剂，更广泛的应用有待评估，但费用过高使药物的使用受限。

（4）抗生素应用：

研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。预防性应用抗生素应用于感染高危人群，如B族链球菌感染状态携带者，首选青霉素G或氨苄青霉素，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效，对有早产史或其他早产高危孕妇应结合病情个体化治疗。对早产胎膜早破的孕妇建议常规应用抗生素预防感染。

（5）母胎监测：

1）胎儿监测：主要为胎儿监护羊水量和脐动脉血流及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫内窘迫。

2）孕妇的监测：包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝肾功能及凝血功能等。

（6）分娩时机的选择

1）对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。

3）妊娠<< span="">34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染则应尽快终止妊娠。

4）对于≥34周的患者可以顺其自然。

（7）分娩方式的选择

1）有剖宫产指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。

2）阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。