内分泌肿瘤甲状腺癌免疫组化鉴别诊断（2）

发表者：怀建国人已读

（一）甲状腺乳头状癌的鉴别诊断

甲状腺乳头状癌（PTC）：定义

◆滤泡细胞分化的证据

◆具有乳头及滤泡典型的结构

◆特征性核的表现：毛玻璃样或淡染；体积大；不规则轮廓、深的核沟、假包含体

CK19：研究发现，CK19有助于PTC与甲状腺良性乳头增生的鉴别。PTC可以强烈而弥漫地表达CK19，而在正常的甲状腺组织、滤泡性腺瘤、结节性甲状腺肿和乳头状增生中仅部分表达或灶状表达CK19，且多为弱阳性。由于CK19在甲状腺良性病变中也会出现灶性弱阳性表达，因此，CK19弱阳性表达不具特异性，而CK19弥漫强阳性有助于PTC的诊断。CK19的主要价值在于它对于PTC的高特异性，CK19阴性则可以作为有效的证据用于排除PTC。

Galectin-3：Galectin-3是B半乳糖结合蛋白家族中的一员，研究发现67例甲状腺癌中59例Galectin-3表达阳性，阳性率88.1％，阳性细胞弥漫性分布。13例甲状腺乳头状增生Galectin-3表达全部阴性，19例腺瘤仅3例Galectin-3呈弱阳性，阳性细胞呈小灶性分布。Galectin-3可有效地区别良、恶性甲状腺病变，可作为甲状腺癌的诊断标志，在鉴别诊断中也具有良好的应用价值。

HBM E-1（MC）：研究发现HBME-1在PTC中的阳性表达率显着高于甲状腺良性病变，并可能与其特征性的细胞核改变（如毛玻璃样核等）相关。黄悦等研究结果显示HBME-1在乳头状癌中的阳性表达率为96.4％，在良性病变中大多数为阴性，仅少数阳性表达，即使在伴有乳头状增生的病变中也以阴性为主，证实了HBME-1可以区分癌性乳头和乳头状增生，可作为PTC诊断的依据。

HBME-1联合CK19、Gal-3检测在鉴别甲状腺乳头状癌与良性病变时的敏感性、特异性、诊断正确率、阳性预测值和阴性预测值分别为98.11％、90.91％、93.85％、88.14％、98.5%。均高于单个抗体或其他两两组合。值得注意的是如果良性病变中，在阴性背景中有灶状阳性的表达，提示有早期癌的可能，应多取材。

34βE12：PTC中97％的34βE12阳性，且阳性范围与强度均显着强于结节性甲状腺肿及滤泡性腺瘤，认为34βE12染色有助于区别PTC与甲状腺滤泡性腺瘤及结节性甲状腺肿。在甲状腺活检标本中，34βE12染色弥漫性强阳性，应高度怀疑PTC，但阴性或灶性细胞阳性并不能排除本病。

CD56：是神经细胞黏附分子，CD56是诊断PTC非常有意义的抗体，CD56阴性表达对其诊断有重要价值，特别是在鉴别滤泡型PTC和其他滤泡性肿瘤中具有重要意义。

TPO： TPO是正常甲状腺组织中的一种酶，它参与甲状腺素合成中甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化和碘化酪氨酸的偶联作用，用免疫组化方法可检测到甲状腺组织中TPO表达。Christensen等发现甲状腺恶性病变TPO呈阴性，而良性病变大部分呈阳性表达。Yang等研究结果显示，62例甲状腺癌中阳性表达率仅为3.2％，而44例甲状腺良性病变中阳性表达率为100％。因此，在病理诊断中对不能定性的甲状腺乳头状增生，辅以免疫组化测定组织TPO蛋白表达情况，TPO阴性者诊断为乳头状癌是可靠的。

（二）甲状腺滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别

1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准

滤泡性肿瘤缺乏乳头状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤泡癌具有血管和（或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现以下特征很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润证据，仍要将它们称为滤泡性腺瘤：

◆厚的纤维性包膜

◆细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式·弥漫的核异型性·核分裂象易见

由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须严格把握以避免过诊断。

（1）血管浸润

受累血管必须位于纤性包膜或包膜外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内皮细胞。只有当肿瘤细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞岛被覆内皮细胞。对于轻微突向包膜薄壁血管内的滤泡团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润，可不予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂隙没有内皮细胞被覆。有时，在包膜血管内可见与血管轮廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤细胞团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认为是血管浸润。与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增生。仔细观察会发现血管内息肉状病变由肥胖的梭形内皮细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。

（2）包膜浸润

必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须超过包膜的外轮廓假想线。评估包膜浸润时遇到的问题由图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯的肿瘤不应诊断为癌，尽管一些作者认为不完全包膜侵犯足以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿刺引起的包膜破裂。

血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润的肿瘤常出现包膜浸润。瘤巢常侵入或穿透包膜并直接延伸进入血管。

（3）免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用

除非肿瘤具有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、透明细胞或玻璃样变梁状结构，通常不需要做免疫组化。肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或TTF-1阳性加以证实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1OO蛋白。已对多种抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤的潜在价值方面进行研究，但到目前为止仍没有可靠的指标。