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双针会师法腹腔神经丛阻滞对顽固性上腹部癌痛病人的镇痛作用...

发表者:黄兵 人已访问

黄冰 沈纪林 郑汉光 周煦燕 侯健 陆雅萍 孙建良

摘 要  目的:观察双针会师法腹腔神经丛阻滞对顽固性上腹部癌痛病人的镇痛效果。方法:晚期癌痛病人17例,男9例,女8例,年龄46~85岁,体重38~63kg,VAS III或IV级。CT引导下经T12-L1椎间隙左、右穿刺,针尖分别抵达膈脚外腹主动脉旁及膈脚内。分别注入含造影剂(30%碘海醇注射液1ml)的1%利多卡因8ml,CT平扫示所注药液有会师趋势或已会师包绕腹主动脉后,左、右分别注入90%酒精20、15ml,再次CT观察酒精扩散情况,以疼痛视觉模拟评分(VAS)及改良生活质量评分(QOL)评价镇痛效果。结果:CT扫描见所注酒精在左、右两侧纵向扩散距离分别为(89±36)mm和(76±29)mm,会师包绕腹主动脉的11例病人中8例(73%)能有效镇痛至去世;另6例酒精在腹主动脉周围被转移的淋巴结分割呈斑点、斑片状,其中3例(50%)完全无痛。NCPB前、后1个月的VAS评分、QOL评分分别为7.9±1.2、51.3±6.5和42.3±5.0、2.2±2.4 (P<0.01)。结论:双针会师法腹腔神经丛阻滞可使所注无水酒精在腹腔丛恰当分布,对顽固性上腹部癌痛病人有较好的镇痛效果。嘉兴市第一医院疼痛科黄兵

关键词  自主神经阻滞,腹腔丛;腹痛,顽固性;肿瘤;疼痛治疗

The Analgesic Effect of Double-Needle Neurolytic Celiac Plexus Block on Intractable Upper Abdominal Cancer Pain  HUANG Bing*, SHEN Ji-lin, ZHEN Han-guang, et al. *Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Jiaxing Medical College, JiaXing, 314000, China

Abstract  Objective : To evaluate the analgesic effect of neurolytic celiac plexus block (NCPB) by double-needle technique on controlling intractable upper abdominal cancer pain. Methods : seventeen cases were treated with the new technique. Under CT guidance, two needles were punctured bilaterally between T12 and L1 vertebra. The left needle arrived at abdominal aorta outside diaphragm foot, and the right one transintervertebral disc approach got into the diaphragm corner. 1%lidocaine 8ml(mixed with 30%Iohexol injection 1ml) was injected. when the CT patterns of lidocaine joined forces with each other circumfusing(or intended to ) the abdominal aorta, 20ml、15ml neurolytic(90%alcohol, mixed with contrast Iohexol injection) was injected via left and right needle, separately. After alcohol mixed with contrast was injected, the injectate spread checked by CT scan and pain relief evaluated by visual analog scale(VAS) and improved quality of life(QOL). Results: On the CT scan, the injectate spreaded vertically 89±36mm on left and 76±29mm on right. Bilateral injectate circumfused the abdominal aorta in 11 cases. 8 of them (73%) yielded complete pain relief throughout their rest lives. The other 6 cases injectate were separated by metastasis lymph around the aorta, and only 3 patients (50%) achieved complete analgesia. The patients’ VAS improved from 7.88±1.22(before treatment) to 2.24±3.36( 1 month after treatment) (P<0.001),and the quality of life (QOL) score improved from 42.35±4.96 to 51.29±6.52(P<0.001). Conclusion: Double-needle NCPB technique can improve injectate spread and result in better analgesic effect on intractable upper abdominal cancer pain.

Key words  Autonomic Nerve Block,Celiac Plexus ; Abdominal Pain, Intractable; Neoplasms; Pain Management

腹腔神经丛阻滞(NCPB)术始于1919年,当时因不能准确定位,穿刺并发症高而未被临床广泛采纳。近年NCPB多在超声、CT、MRI等影像学引导下进行[1~3],虽穿刺安全性和准确性提高,但因单针单侧穿刺给药[4,5]药液难于扩散至对侧包绕腹主动脉[6],使阻滞效果较差。本文拟观察双针会师法NCPB对顽固性上腹部癌痛病人的镇痛作用。

资料与方法

本院2004年9月至2005年11月晚期癌性上腹痛病人,经其它方法止痛效果不理想,或难以耐受口服镇痛药的并发症,自愿接受腹腔神经丛阻滞者17例,男9例,女8例,年龄46~85岁,体重38~63kg,VAS III或IV级。其中胰腺癌晚期(未手术)8例,胰头癌术后腹腔转移4例,肝癌术后复发2例,胆管癌术后肝转移2例,结肠癌术后肝转移1例。接受本治疗前均接受过WHO推荐的三阶梯口服药止痛。后因口服吗啡控释片(美施康定)剂量不断加大至120~210mg/d,胃肠道反应过重或肌肉注射哌替啶/吗啡剂量要求不断加大、时效明显缩短而接受本法治疗。

适应证:术前血小板、出凝血时间、凝血酶原时间正常,穿刺部位无感染,T12、L1椎体无骨质破坏;禁忌证:大量腹水或心衰、呼衰不能俯卧0.5h以上或对酒精、碘剂过敏者。向病人家属详细交待NCPB的操作特点、预期镇痛效果和可能的并发症,并签署知情同意书。备穿刺器械、药品及监护仪、氧气、气管插管、简易呼吸器等抢救设备;术前禁食,当日停镇痛药,记录疼痛视觉模拟(VAS)评分(0~10,0为无痛,10为最痛)及改良生活质量(QOL)评分[7] (100,£40为极差,41~55为差,56~70为一般,71~85为较好,86~100为良好)。作造影剂(碘)过敏试验,留置静脉套管针建立补液通道,对体质差、血压偏低者给予补液。

病人带输液进入CT室,俯卧于CT床,腹下垫软枕,以定位像找到T12-L1椎间隙,平扫后选取最佳穿刺层面及在皮肤上的穿刺点,以CT工具尺测录两穿刺点拟进针深度、角度和进针点距中线的距离。记录该层面显示的CT床与机架所成角度及相对距离。打开定位红线,依前所测量的距中线距离以记号笔在定位红线上标示出各穿刺进针点。对选定穿刺点局麻后按拟定角度、深度于CT引导下进针:左侧用改制的12号钝头弯针(将有效长度10cm的12号穿刺针的针尖端截去,打磨成圆钝的抛物面,并将远端8mm向原斜面方向弯折15度角)经椎旁进针至膈脚外腹主动脉旁,旋转针体使针端紧贴腹主动脉;右侧用长12cm的7号穿刺针在12号破皮针的导引下斜向中线经椎间盘穿刺至椎体前的膈脚内(图1)则为穿刺成功。分别注入含造影剂30%碘海醇(批号:10359278,上海安盛药业有限公司)注射液1ml的1%利多卡因8ml,CT平扫示所注药液有会师(两侧所注药液在腹主动脉前后会合)趋势(图2)或已会师包绕腹主动脉(图3)后,左、右分别注入90%酒精20、15ml(每10ml含无水酒精9ml、30%碘海醇注射液1ml),退针后再次CT观察无水酒精扩散距离和对腹主动脉的包绕程度(图4,图5)。

动态监测NCPB前及其后15min、30min、1h、2h脉搏血氧饱和度、血压、心率,禁食、补液12h,处理可能的相关并发症。观察记录NCPB前及其后1h、24h、1周、1个月的疼痛缓解程度(疼痛视觉模拟评分, VAS评分)及生活质量(改良生活质量评分,QOL评分)。

采用SPSS10.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,NCPB前、后各指标的比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

 

图1双针穿刺(左针经L1椎旁达膈脚外主动脉边缘,右针经椎间盘达椎体前膈脚内)

 

 

图2 所注造影剂有会师趋势              图3 所注造影剂已会师

 

图4 所注含造影剂的无水酒精基本会师   图5 所注含造影剂的无水酒精完全会师

结果

本组均在CT定位引导下穿刺成功,未发生穿刺并发症。进针深度、角度、穿刺点距中线距离及所注药液扩散距离、药液会师情况见表1。

表1 病人两侧穿刺情况比较(n=17)

侧别  

进针深度(cm)

针干与水平面夹角(0)

穿刺点距中线距离(cm)

药液纵向扩散距离(mm)

药液会师率

(%)

左侧 

右侧 

8.4±1.3

9.7±2.6

86±7

72±13

3.6±1.2

4.3±1.6

89±36 76±29

64.71

(11/17)

与NCPB前比较,NCPB后疼痛程度减轻,改良生活质量评分提高(P<0.01);药液会师11例中8例能有效镇痛至去世,平均无痛生存2.4月;另6例酒精在腹主动脉周围被转移的淋巴结分割呈斑点、斑片状,3例完全无痛。其余病人疼痛均有不同程度的减轻,但仍需口服止痛药。见表2。

表2  NCPB前、后病人VAS评分及QOL评分的比较(x±s)

项目

NCPB前

NCPB后1h

NCPB后24h

NCPB后1周

NCPB后1月

VAS(n=14)

QOL(n=17)

7.9±1.2

42±5

0.16±0.09*

62±7*

0.29±0.05*

58±6*

1.29±0.37*

57±8*

2.24±0.41*

51±6*

与NCPB前比较,*P<0.01

注:3例NCPB后VAS评分极高,为便于统计学处理,予以剔除,故n=14

4例(23.5%) NCPB后出现“醉酒”现象,颜面潮红,呼出气有酒精味,吸氧后观察2h恢复,9例术后出现肠功能紊乱性腹泻,未予处理36h后停止。7例(41.18%)NCPB后血压低于术前值的30%,经快速补液(术后2h内平均补液950ml)及应用麻黄素后恢复正常。因术后回病房吸氧,故术后1、2h脉搏血氧饱和度高于NCPB前(P<0.01)。与NCPB前比较,NCPB后15及30min血压降低、心率增快(P<0.01)。见表3。

 

 

表3  NCPB前、后病人SPO、BP、HR的比较(n=17,x±s)

项目

NCPB前

NCPB后15min

NCP后30min

NCPB后1h

NCPB后2h

SPO2(%)

SBP(mmHg)

DBP(mmHg)

HR  (bpm)

95.3±1.7

135±23

73±10

89±9

94.6±2.1

105±12#

60±5#

104±20#

93.1±1.8#

111±12#

65±5#

105±18#

97.5±1.9#

124±10

71±7

92±17*

97.6±1.9#

134±17

74±8

82±10

与NCPB前比较,*P<0.05  #P<0.01

讨论

腹腔神经丛在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻,居腹腔干两侧,其下方为肠系膜上动脉,体表定位在T12-L1 椎间隙到L1椎体上端平面[8]。腹腔神经丛分布在主动脉两侧的脂肪层内,包绕在腹腔动脉和肠系膜上动脉根部的周围,并随动脉分布到腹腔各脏器。因此,NCPB欲取得完善的阻滞效果,要求所注入的神经破坏药包绕在T12-L1椎体平面的腹主动脉及腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围,才能有效破坏腹腔丛的神经纤维以中断痛觉反射弧。Cicco等[5,6]研究发现,若以腹腔干为中心,其周围分为左上、右上、左下、右下四个区,所注药液若能弥漫达所有四个区,长期止痛(有效止痛1个月以上)效果才能达100%,而只弥散至1~2个区域者,则无一能达长期止痛效果。

顽固性上腹部癌痛患者的影像学检查均可见后腹膜淋巴结不同程度肿大,有些肿大的淋巴结融合成团块状紧贴在腹主动脉周围。因而癌性腹痛除因癌肿直接累及所在脏器的内脏神经外[9],更多的原因是转移至后腹膜的淋巴结侵及腹腔神经丛所致。因转移的淋巴结对所注药液扩散的封堵,单针单侧穿刺给药后药液较少(仅14%~58%)能扩散至对侧包绕腹主动脉[5,6],从而使阻滞效果降低[10,11]

双针两侧穿刺(如图1)给药技术则可使所注药液沿腹主动脉左、右两侧向中间扩散,从而达到药液会师包绕腹腔神经丛之目的。因腹腔神经丛攀附包绕腹腔动脉,若所注药液浸润包绕相应节段的腹主动脉,则能完善阻滞腹腔神经丛。为在CT下清晰观察所注药液的扩散与分布,本文于无水酒精中加入了非离子型造影剂碘海醇注射液(泛影葡胺与酒精配伍禁忌)。在注入无水酒精前,先注入含造影剂的利多卡因预防注入酒精引起的烧灼痛并有利于CT定位,如所注药液由左右两侧向前后扩散有会师趋势(如图2)或已会师包绕腹主动脉(如图3),再注入无水酒精即可会师并包绕于腹主动脉(见图4,图5),从而提高NCPB的阻滞完善率。本组17例病人术前疼痛均较剧烈,VAS均值高达7.9±1.2,生活质量也差(改良QOL评分均值为42±5),经NCPB后,除3例(后腹膜淋巴结融合成巨大团块,所注酒精未能会师包绕腹主动脉)效果不佳VAS值仍较高外,其余14例的疼痛程度均显著下降,NCPB后1天、1周、1月的VAS均值仅分别为0.29±0.05、1.29±0.37、2.24±0.41,镇镇痛效果相当理想。且在所注药液能会师包绕腹主动脉者中,73%(8/11)能有效镇痛至去世。此期患者生活质量也由“差”上升到“一般”水平,因为随着患者疼痛的解除,其在饮食、睡眠、活动能力、对治疗和照顾的态度等条目上的评分均有所提高。

但本组11例酒精会师或基本会师的病人中,有3例(27.27%)术后仍需口服阿片类药物维持。追询其术前服药史,吗啡用量均在60mg/d以上,且用药时间均>4周,考虑为阿片类药物依赖。

CT用于引导NCPB可准确定位,减少穿刺损伤。本文对穿刺针进行了改制,将其斜面刃端打磨成抛物线球面钝头,且远端8mm弯倾呈20度角,穿刺时倾角远离腹主动脉,穿刺成功后旋转针体使针端紧贴腹主动脉而不易损伤之,且可使所注药液易对动脉形成包绕。从NCPB后CT扫描所观察的酒精分布和临床镇痛效果看,双针会师法NCPB药液能会师包绕相应节段腹主动脉者及取得长期镇痛效果者均达64.71%,高于文献报告的单针单侧穿刺给药[5,6,11]

临床操作时,两穿剌针无需在同一CT层面上,因药液易向头端扩散,左侧进针点应低于右侧。因为所注药物在同侧纵向扩散距离可达5~10cm,右侧经T12-L1椎间隙进针,左侧进针点可灵活选取,低至L1椎体下缘也不影响药液会师。另外,两侧足够的药液容量也是能顺利会师的重要保证。本组经两针注入90%的酒精容量分别为20ml、15ml,折合无水酒精总量与文献[5]的30ml相近,因仅为最高限量(70ml)[3]的1/2,故仍较安全。

对于伴有后腹膜淋巴结广泛肿大、融合成块并侵犯、包裹腹腔神经丛者,则采用将两针直接刺入淋巴结内注药的方法,药液虽可能被淋巴结分割隔离呈斑点、斑片状,不易完全会师于腹主动脉前后,但仍有50% (3/6)的有效镇痛率,且3周后的CT复查可见原肿大淋巴结已明显缩小,可见此举有镇痛、减瘤之双重功效。

从本组观察结果看,NCPB术后病人多出现血压下降、心率增快现象,且近半数病人血压下降超过基础值的30%,考虑为NCPB后内脏血管扩张引起血容量的相对不足,故术前及术中宜给予一定的液体负荷,且必需有循环监测,必要时应用适量缩血管药物维持循环稳定。

总之,双针会师法腹腔神经丛阻滞可使所注无水酒精在腹腔丛恰当分布,对顽固性上腹部癌痛病人有较好的镇痛效果。

 

 

参考文献

1       周志华,吕雄英,杨守和.彩色多普勒超声引导下腹腔神经丛阻滞.中国疼痛学杂志,2006,12:249-250.

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3       曹慧芳,史浩,杨贞振.MRI引导下腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛.医学影像学杂志,2004,14:149-151.

4       Prasanna A. Unilateral Celiac plexus block. J Pain Symptom Manage,1996,11(3):153-157.

5       De Cicco M, Matovic M, Bortolussi R, et al. Single -needle Celiac plexus block: is needle tip position critical in patients with no anatomic distortions? Anesthesiology. 1997, 87: 1301-1308.

6       De Cicco M, Matovic M, Bortolussi R, et al. Celiac plexus block: injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distortions. Anesthesiology. 2001, 94:561-565.

7       李祖同,崔以泰,霍金星,等. 晚期癌症患者生活质量评估方法改进的初步意见. 中国健康心理学杂志,2006,14:108-111.

8       王守兰,王合峰,杨成杰.腹腔丛阻滞麻醉应用解剖学标本的制作法.解剖科学进展,2000,6:62.

9       党诚学,王健生,任予,等.胰腺癌神经浸润途径的探讨和临床意义研究.中华肝胆外科杂志,2001,7:357-358.

10     郑汉光,冯艳平.经椎间盘穿刺行腹腔丛阻滞治疗癌性疼痛病人124例.中华麻醉学杂志,1999,19:309-310.

11      汪国香,王振,郑汉光,等.上腹下神经丛毁损对盆腔癌性疼痛患者的镇痛作用.中华麻醉学杂志,2005,25:552-553.

 

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发表于:2011-09-04 15:05

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