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医学科普

更年期症状的诊治

发表者:黄瑞英 人已访问

    围绝经症状带来沉重的社会负担,因为围绝经期、绝经期是女性必经的生理过程,在世界范围内,中老年人口增长速度明显加快,人口众多。我们国家在2000年时,50岁以上的妇女约为1.2亿,到2030年将增加到2.8个亿,占人口的1/8。在围绝经期,超过50%的妇女经历更年期症状,这些症状涉及到多个器官、多个系统而且复杂多变。 还有三害的特点:增加医疗的负担、影响家庭和社会的和谐、影响寿命。莆田市第一医院中医妇科黄瑞英

一、症状:

(一) 围绝经症状的临床表现

首先典型的更年期的症状是血管舒缩症状,表现为无诱因,突然潮热、脸红、开始出汗。根据不同的地域、不同的人种有不同的差别,日本人的潮热低,大概是20%;欧美人的潮热是高的,60~70%;中国人的潮热在50%左右。神经精神的症状表现为忧郁、焦虑、多疑等。心血管系统的症状表现为高血压、假性心绞痛、心悸等。骨关节肌肉的症状表现为疼痛、 骨质变疏松、骨关节炎等。 背部肌肉的疼痛是骨质疏松的一个早期信号。脊柱骨丢失骨质, 骨质变疏松 ,人体为了保持直立,后背部的竖脊肌保持紧张的状态,乳酸堆积,表现为背部的酸痛。另外因为激素的低落,骨关节发生一些退行性的变化,骨关节炎也疼痛。

更年期皮肤的改变:皮肤色素沉着,皮肤皱纹增加和衰老,尤其是皮肤皱纹的增加,皮下的一些弹力纤维的分布与雌激素密切相关,缺雌激素,皮下弹力纤维的成分减少,皮肤变得多褶,有皱纹。生殖器官:子宫萎缩、宫颈萎缩、卵巢功能减退。泌尿系统:尿道萎缩、压力性尿失禁、尿频、感染。性功能的改变:性欲降低,性交痛和性高潮缺乏。

它可以影响到夫妻关系,因为阴道的萎缩,上皮的层数减少,弹性下降,会造成性交疼痛,性交后出血,性欲低下,女性的自信心下降,影响夫妻的关系和谐。

(二)漏尿和泌尿系统感染

生殖系统和泌尿系统就像水龙头,年轻时水龙头拧得紧,不易漏水,随着年龄的增加,器官组织退化,水龙头拧不紧,就会漏尿。如下图为绝经后女性的外阴,她的外阴是豁开的。本来女性的尿道又短又宽,绝经后盆地肌肉松驰,导致阴道松驰。另外阴道内缺乏雌激素,正常的细菌乳酸杆菌比例减少,而其他致病细菌增加,这些细菌因为阴道松驰而聚集到会阴口。

另外直肠、肛门、括约肌也变得松驰,肠道细菌也积聚在会阴部分。尿道的抵御功能变差,细菌就会乘虚而入,引起膀胱感染,甚至继发肾盂感染。所以老年妇女,大概30%有泌尿系统感染史,有10%泌尿系统感染者会出现反复发作。

图为:绝经后女性的外阴

雌激素前 萎缩盆腔

(三)发生围绝经症状的原因

发生围绝经症状的根本原因是 性激素大幅度波动和快速低落 ,每个女性都会有激素大幅度的波动和下降的过程,尤其是绝经前切除双侧附件、应用卵巢功能抑制的药物(GnRHa、三苯氧胺等),症状会更加的明显。为什么人和人之间的症状不相同?为什么会表现在各个不同的器官和系统?在各个不同的时期又有不同的表现呢?那是因为神经递质在其中起到一个桥梁的作用。神经递质是在神经细胞间传递信息的化学物质,传递速度快、作用强、选择性高。每一个女性在围绝经期时,都经历着性激素的快速波动和下降这样一个共性。激素的波动引起脑内神经递质的失协调,这种失协调展现出个体之间的不同和差异,所以体现出症状的多样性。

(四)神经递质与更年期症状

激素剧烈的波动和消失是造成更年期症状的基本原因,所以第一补充激素;第二调节神经递质,平衡神经递质,不管身体的激素怎么变化,只要平衡了神经递质,症状就会缓解,进入健康的绝经状态。所以现在更新的治疗方法是调节神经递质。神经递质紊乱,可以引起相应的症状,比如肾上腺去甲肾上腺素系统紊乱可以引起潮热、烦燥和焦虑;五羟色胺的减少可以引起失眠、抑郁和疲乏;乙酰胆碱的减少引起记忆力的下降;多巴胺的减少引起失眠抑郁和疲乏。

(五)察觉症状

更年期症状多而繁杂,察觉症状非常重要。容易察觉到的症状是:潮热、出汗和性交疼痛。容易被误解的症状是其他不典型症状,比如失眠、烦躁、抑郁、焦虑、心悸、疼痛等 ,国内的文献报道中国围绝经期妇女出现围绝经综合征未就医者占71.2%, 到妇产科就医者仅 20.5%,其他往返于中医科、神经科、精神科、心内科、骨科等等,极大加重医疗负担。

二、诊断:

    中年女性抱怨诸多症状,而客观检查并未提示器质性疾病,应该考虑围绝经综合征;从卵巢功能衰退入手,分析与其他难以解释的症状之间的时间关系,若卵巢功能衰退与其他症状的发生在时间点上颇为相关,则几乎没有悬念。

(一)评价卵巢功能

卵巢功能衰退怎么判断?第一是月经延迟来潮。月经推迟超过7天,是更年期来临的征兆,如果超过40天且伴有FSH增高,几乎2年之内会绝经。对于育龄女性而言,应该排除妊娠的可能性, 尿妊娠试验是简单易行的检查方法。若阴性,则提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮热, 无诱因在凌晨或刚刚醒来的时候,感到上身热,甚至出汗,提示围绝经期来临。 第三是测定性激素水平,在自然月经的第2~4天,或症状严重,停经或闭经者,查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。

(二)卵巢功能下降的提示

FSH/LH>1 时,提示卵巢的储备功能下降,FSH 至少 >10 IU/L ,提示卵巢功能开始下降 ,可以说已经进入围绝经期。如果 E2 <20pg/ml 时,提示卵巢功能明显下降。所以从病史、化验结果就可以判断卵巢功能是否下降。

三、治疗:

(一)治疗的指征

治疗的指征:有更年期症状 。刚开始进入月经稀发状态时,女性意识到更年期要来,往往不能够接受,希望采取一些治疗方法让月经按时来临。如果没有更年期的症状,如潮热、出汗,烦燥、焦虑、抑郁,性交疼痛或阴道干燥。如果只是月经不能按时来,没有必要治疗。治疗方法是:生活调理和药物治疗。药物治疗又分为性激素和调节神经递质两个方面。

(二)药物治疗

第一补充性激素(雌激素、利维爱、孕激素),性激素的使用需要权衡利弊,要个体化,最低剂量、最短时间来应用;进一步的治疗是调节神经递质(植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin),为植物来源的药物,它的疗效类似性激素,不良反应低于性激素,是非处方药,可安全用于乳腺癌等患者;第三抗焦虑和抗抑郁的药物(舍曲林和氟西汀)。

四、激素治疗

激素治疗的药物和方法在临床应用已有半个多世纪的历史,它的药物种类繁多,应用范围广,如卵巢早衰,中枢性的闭经,围绝经综合征,子宫内膜损伤等。

(一)何时需要补充雌孕激素?

何时需要补充雌孕激素?两个方面,一个是雪中送炭,一个是锦上添花。雪中送炭是体内的雌孕激素贫瘠时,需要补充雌孕激素,比如卵巢早衰、中枢性的闭经(下丘脑性闭经和垂体性闭经),围绝经症状、GnRHa 反向添加 、先天性性腺发育不全。锦上添花是局部组织器官需要额外滋养时,需要补充雌孕激素,比如子宫内膜损伤、子宫纵隔切除术后的时,要额外补充雌孕激素,滋养子宫内膜,促进周期性的剥脱。

(二)性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则

性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则:第一是以天然或接近天然的性激素,因为在围绝经期的女性身体的一些代谢开始逐渐的倾向于紊乱,比如高血脂、高血压。如果还用合成的激素,它可以影响到肝脏的代谢、血脂和血压。而且这种性激素治疗,需要时间长。所以建议用天然和接近天然的性激素。

第二针对个体不同的症状和对月经的要求来选取药物。不同的药物对症状的缓解有一些细微的差别。比如雌激素缓解潮热、出汗的症状非常好,但是缓解精神症状要略逊于替勃龙。雌激素对月经周期的建立和孕激素配伍,要优于替勃龙。替勃龙为雌、孕、雄三种激素合三为一,对于月经周期的建立是很难的。

第三是用最低的有效剂量 和适宜的配伍方式 ,雌激素佳乐,用到0.5~1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ,起到护子宫内膜,建立月经周期的作用。

第四用最短的用药时间。症状缓解以后,稳定一段时间就可以停药,提高用药安全性。第五从症状出现并有性激素低落证据时开始用药 。最后要充分考虑长期用药的风险,而且要定期的体检,确保用药的安全性。

(三)性激素治疗缓解围绝经症状的适应证

第一,围绝经相关症状(A级推荐),尤其是血管舒缩障碍,潮热、盗汗、睡眠障碍,用性激素治疗非常有效。可以改善疲倦、情绪不振、易激动、烦燥、轻度抑郁的症状。

第二,泌尿生殖道萎缩相关的问题(A级推荐),如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、细菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎,夜尿多、尿频和尿急。

(四)性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证

性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证:妊娠、严重的肝病、胆汁淤积性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宫出血和雌激素依赖性肿瘤患者,不能用性激素治疗缓解围绝经症状。

(五)激素治疗的药物

1. 口服的雌激素

雌激素是围绝经症状性激素治疗的基本药物。天然的有戊酸雌二醇(补佳乐)、结合雌激素(倍美力)。戊酸雌二醇是天然的雌激素,进入到体内以后很快分解为戊酸和雌二醇,戊酸以二氧化碳的形式通过呼吸排出,雌二醇起到生理作用,所以它对生理的干扰最小,妇科领域用来做保胎治疗。结合雌激素是从妊娠马尿中提取出来,以雌酮为主混合成分,临床使用有半个世纪的历史。合成的药物有维尼安(尼尔雌醇、戊炔雌三醇)。

2. 局部使用的雌激素

局部使用的雌激素:天然的有雌三醇软膏(欧维婷),结合雌激素软膏 (倍美力软膏) 。合成的雌激素是普罗雌醚(更宝芬)。天然的制剂能通过阴道上皮进行吸收,如果大剂量应用,会有一些全身性的副作用(乳房敏感)。合成的性激素,如普罗雌醚的特点是不通过阴道黏膜吸收,对全身没有副作用。局部使用的雌激素适用于仅有局部泌尿生殖道萎缩症状者,或低剂量口服激素治疗未能满意缓解局部泌尿生殖道萎缩症状。

2. 性激素治疗中的孕激素

性激素治疗中的孕激素是一个配角的成分,常用药物是安宫黄体酮和地屈孕酮。是抑制子宫内膜增生和调整月经周期。单独使用雌激素,会让子宫内膜癌的风险增加7~10倍,加入孕激素会让子宫内膜转换为分泌期,停用孕激素后,促进子宫内膜的更新,达到保护子宫内膜的目的。每周期用10~14天,每天用安宫黄体酮4 mg或地屈孕酮10 mg。

3. 利维爱

利维爱有雌、孕、雄三种激素的活性,在应用中不必加孕激素,而且众多的文献也提示它对子宫内膜和乳腺是安全的,剂量是2.5~1.25 mg/d。

适用的范围比较广,有效缓解潮热、出汗、阴道干燥等症状(和雌激素一样)、预防和治疗骨质疏松、有效的治疗与绝经相关的女性性功能障碍,少量的雌激素活性,改善了阴道干燥的症状,雄激素活性改善了性欲。阴道出血和乳房胀痛的副作用相对于雌孕激素联合的方法要少。另外在GnRH-a治疗内膜异位症、腺肌病时,作为反向添加也是安全的。

(六)临床中怎样给不同的人群用药

1. 围绝经期、有症状

在临床中怎样用雌激素配伍孕激素给不同的人群用药呢?围绝经期、有症状,没有激素治疗的禁忌证时,对于具备完整子宫的女性而,可以采用周期序贯法 (要求保留月经者) 。所谓周期序贯法就是在周期间停药7天,21天为一个周期,每天补佳乐1~2 mg。根据症状的严重程度,使用不同的剂量。在后10~14天加孕激素,起到保护子宫内膜的作用。

2. 围绝经期或绝经早期、有症状

对围绝经期,尤其是月经稀发,月经周期比较长,或绝经的早期(绝经三年之内为绝经的早期)有症状,没有激素治疗禁忌证时,可以采用连续序贯法 (要求保留月经者 ) ,连续序贯法是补佳乐1~2 mg,每天服用,28天为一个周期,下个周期继续开始,周期间不停药。孕激素在后半周期10~14天加孕激素,保护子宫内膜。一般在孕激素停药,或孕激素快要停药,或停药1、2天以后,会有月经来潮。

3. 绝经期、有症状

对于绝经期( 绝经 1 年或更长时间,不要求月经来潮者 ) ,采用连续联合的方法,每天服用雌激素和孕激素, 补佳乐1 ~2 mg qd, 孕激素qd, 不间断用药,让子宫内膜始终处于被孕激素作用的状况。

4. 子宫切除术后、有症状

对于子宫切除术后有症状的患者,单独补充雌激素。因为子宫切除后已经没有内膜癌的风险,不必加孕激素,加孕激素对乳腺没有任何益处,所以对于全子宫切除术后有症状,没有激素治疗禁忌证的女性,用补佳乐,每天连续服用。

(七)注意事项

围绝经期,可能还会再来月经,通过超声了解内膜的厚度,如果内膜后,先用孕激素撤退出血,促进月经来潮,子宫内膜更新以后再开始按周期的激素治疗。这样就避免患者刚用雌激素就开始出血的情况,影响治疗的顺应性。如果内膜薄,可即刻开始激素治疗。对于月经规律的患者,通过激素水平的检测,FSH升高,有激素缺乏的证据,又有症状,可以给用激素适当的治疗。建议从月经第5天开始按周期加用激素,那遵循患者自身的月经规律,从相应时期开始用药合拍,让月经仍然规律。

(八)性激素治疗的总结

1. 治疗时间

若症状缓解满意,可每3~6个月减半量乃至间断停药,如果症状缓解欠满意,建议继续用药。

2. 不必常规监测雌激素

在治疗当中,不必常规监测雌激素,以症状缓解的程度来判断用药种类和剂量是否合理。用药3、4个月后,如果症状缓解满意,可以减半量,再过3个月,症状缓解满意,就可停药。另外监测的激素水平,通常是总的激素水平,比如雌二醇,监测的是总雌二醇,体内起生理作用的雌二醇是游离的,还需检测性激素结合球蛋白,比较繁琐,所以不必常规测激素。

3. 性激素对围绝经症状的治疗作用

性激素对围绝经症状的治疗作用:极其显著改善潮热、出汗等血管舒缩症状,泌尿生殖道萎缩症状和骨质疏松;显著改善精神症状、皮肤和、脂代谢和血管弹性。

4. 性激素治疗益处(循证医学评估)

性激素治疗的益处,肯定有益处的是 绝经症状 、 骨质疏 、 泌尿生殖道与性 和 生活质量 。可能有益是结肠癌,性激素不会增加子宫内膜癌的风险。 无风险 EPT 的是子宫内膜癌

5. 性激素治疗风险(循证医学评估)

循证医学提出来了性激素治疗风险 ,它会增加卒中、静脉血栓和肺栓塞的风险(A级证据)。可能有风险的有乳腺癌、冠心病和认知功能 。随着激素治疗时间的延长,乳腺癌的风险会越来越高,尤其超过4年以上的激素治疗,乳腺癌的风险明显增加,停药以后慢慢回落。对乳腺癌患者,用性激素治疗不能改善更年期症状,因为大规模的临床随机研究,无一例外都提示,乳腺癌的患者是不能够用性激素治疗来缓解围绝经期症状的。

五、中医中药:

(一)黑升麻概况

在围绝经症状的治疗领域里边,有一种药是黑升麻,它的根茎作为民间药材,用于缓解分娩疼痛和痛经,在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用,也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年,在美国的草药出售记录中排名第 14 位。

(二)莉芙敏( Remifemin ®

莉芙敏 是世界上第一个,也是目前唯一通过临床研究,证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ,它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用,1956年首次在德国上市,2008年在中国上市。

随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性,与安慰剂比较,疗效优于安慰剂,副作用类似于安慰剂。和雌激素比较,和经皮肤吸收的雌激素,和结合雌激素来比,疗效是类似于性激素,那副作用低于性激素(国外研究)。

在国内,和替勃龙比较,疗效类似于替勃龙,副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性,有效性和副作用都优于性激素治疗。

(三)临床研究

对于一些人群开放研究进一步评估安全性,乳腺癌患者的复发时间后延,复发率减低,所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示,它可以显著的缓解症状,可接受性好,无严重不良反应报告。

(四)基础研究

植物药的机理,从多方面研究提示,它对FSH、LH、E2、PRL都无影响,系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体,五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用,所以它是中枢神经递质的调节剂。

基础研究也提示,它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长,并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性(硫酸雌酮向雌二醇转化),即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质,保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成,抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。

(五)结果

我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示,莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较,缓解更年期症状的疗效类似,不良反应更低。

(六)学术影响

经教育部科技查新北京大学工作站协助检索,这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章,自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月,被 SCI 文章引用 11 次(包括 Meta-analysis ),其中 Cancer Research 影响因子 7.67。

(七)莉芙敏有效性和安全性

莉芙敏的有效性和安全性,黑升麻根茎的异丙醇提取物,有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价,它的不良反应等于同安慰剂,低于性激素。对于乳腺而言,对乳腺癌和子宫内膜是安全的。

(八)莉芙敏的临床应用建议

对于有更年期症状,有治疗需求,患者有潮热、出汗的症状,月经规律,通常的激素水平可能有所低落,或处于极度波动状态,体内的神经递质不稳定,这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状,失眠、焦虑、抑郁,莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律,建议服用莉芙敏治疗。

如果患者有潮热、出汗的症状,有精神和神经的症状,月经稀发或绝经的情况下,做到权衡利弊,知情选择,与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状,合并全身的其他症状,仍然要权衡利弊和知情选择,看患者愿意选用植物药,还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状,建议患者权衡利弊,知情选择局部的性激素治疗。

(九)莉芙敏的临床应用

莉芙敏的临床应用,对于有更年期症状的女性,尤其是月经规律或稀发的情况下,更乐意选用植物药,更期待药物的安全性,担心或者不能耐受性激素治疗副作用,禁用性激素的乳腺癌,还有性激素慎用的人群,比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病,子宫肌瘤和功血病史,对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。

(一)黑升麻概况

在围绝经症状的治疗领域里边,有一种药是黑升麻,它的根茎作为民间药材,用于缓解分娩疼痛和痛经,在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用,也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年,在美国的草药出售记录中排名第 14 位。

(二)莉芙敏( Remifemin ®

莉芙敏 是世界上第一个,也是目前唯一通过临床研究,证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ,它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用,1956年首次在德国上市,2008年在中国上市。

随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性,与安慰剂比较,疗效优于安慰剂,副作用类似于安慰剂。和雌激素比较,和经皮肤吸收的雌激素,和结合雌激素来比,疗效是类似于性激素,那副作用低于性激素(国外研究)。

在国内,和替勃龙比较,疗效类似于替勃龙,副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性,有效性和副作用都优于性激素治疗。

(三)临床研究

对于一些人群开放研究进一步评估安全性,乳腺癌患者的复发时间后延,复发率减低,所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示,它可以显著的缓解症状,可接受性好,无严重不良反应报告。

(四)基础研究

植物药的机理,从多方面研究提示,它对FSH、LH、E2、PRL都无影响,系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体,五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用,所以它是中枢神经递质的调节剂。

基础研究也提示,它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长,并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性(硫酸雌酮向雌二醇转化),即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质,保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成,抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。

(五)结果

我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示,莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较,缓解更年期症状的疗效类似,不良反应更低。

(六)学术影响

经教育部科技查新北京大学工作站协助检索,这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章,自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月,被 SCI 文章引用 11 次(包括 Meta-analysis ),其中 Cancer Research 影响因子 7.67。

(七)莉芙敏有效性和安全性

莉芙敏的有效性和安全性,黑升麻根茎的异丙醇提取物,有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价,它的不良反应等于同安慰剂,低于性激素。对于乳腺而言,对乳腺癌和子宫内膜是安全的。

(八)莉芙敏的临床应用建议

对于有更年期症状,有治疗需求,患者有潮热、出汗的症状,月经规律,通常的激素水平可能有所低落,或处于极度波动状态,体内的神经递质不稳定,这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状,失眠、焦虑、抑郁,莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律,建议服用莉芙敏治疗。

如果患者有潮热、出汗的症状,有精神和神经的症状,月经稀发或绝经的情况下,做到权衡利弊,知情选择,与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状,合并全身的其他症状,仍然要权衡利弊和知情选择,看患者愿意选用植物药,还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状,建议患者权衡利弊,知情选择局部的性激素治疗。

(九)莉芙敏的临床应用

莉芙敏的临床应用,对于有更年期症状的女性,尤其是月经规律或稀发的情况下,更乐意选用植物药,更期待药物的安全性,担心或者不能耐受性激素治疗副作用,禁用性激素的乳腺癌,还有性激素慎用的人群,比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病,子宫肌瘤和功血病史,对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。

 (十)中医敏辨证施治

绝经综合征的中医治疗,目前主要是以辨证论治疗为主,现在根据最新的研究结果在临床上一般分为肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、心肾不交证、肾阴阳俱虚证四个证型进行辩证治疗。

(一)肝肾阴虚证

肝肾阴虚证的主要证候是经断前后,轰热汗出,潮热面红,头晕耳鸣,失眠健忘,五心烦热,口干咽燥,腰酸腿软,阴部干涩,皮肤瘙痒,月经周期紊乱,量或少或多,经色鲜红,舌红苔少,脉细数。因为素体阴血不足或肾阴亏耗,经断前后肾气渐衰,肾精渐耗,精血更显不足,冲任失调,致月经紊乱;阴虚血热,则月经提前量多,经色鲜红;精血不足则月经量少;肾阴虚,阴不维阳,虚阳上越,故洪热汗出,五心烦热;精血不足,阴户失养,故阴部干涩;肌肤失养,故皮肤干燥,瘙痒,感觉异常;阴虚内热,故口燥咽干,溲黄便秘。舌脉为肝肾阴虚之象。

治法主要是滋养肝肾,育阴潜阳。方药主要是杞菊地黄丸加减,去泽泻,加白蒺藜、生石决明。具体药物为:熟地,山药,山茱萸,枸杞,菊花,丹皮,茯苓,白蒺藜,生石决明。若患者肾水不济心火,心烦失眠症重,可以加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志以滋阴养血安神;若患者口苦咽干,心烦易怒,便秘溲赤,可以加栀子、川楝子以疏肝解郁清热;若患者肝阳上亢,头晕头痛,面赤易怒,舌红苔黄脉弦者,可以加玄参、天冬、生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳,镇肝熄风。

(二)肾虚肝郁证

肾虚肝郁证的主要证候是绝经前后月经紊乱,烘热汗出,精神抑郁,胸闷叹息,烦燥易怒,睡眠不安,大便时溏。舌红,苔薄白或薄黄,脉沉弦或细弦。因为绝经前后,肾精亏虚,冲任不调,故月经紊乱;阴虚内热,虚阳上越,则烘热汗出;肾精不足,水不涵木,木失调达,肝气郁结不舒,故精神抑郁,或烦躁易怒,睡眠不安;肝郁克脾,脾失健运,故大便时干时溏。舌脉为肾虚肝郁之象。

治法主要是滋肾养阴,疏肝解郁。方药多用《柳洲医话》中的一贯煎加女贞子、熟地黄、白芍、郁金。具体药物为:生地黄,沙参,麦冬,当归,枸杞子,川楝子,女贞子,熟地黄,白芍,郁金,山药。若患者气虚明显,自汗不已,可以加黄芪益气;面浮肢肿重者可以加白术、泽泻以健脾渗湿;心阳不振,心悸、怔忡者可以加龙骨、茯神安神;尿频数者可以加覆盆子、桑螵蛸以补肾固小便。至于冲任失固,月经不调,当根据具体表现参见月经病的治疗进行辨治。

(三)心肾不交证

心肾不交证的证候主要是绝经前后,月经紊乱,烘热汗出,心悸怔忡,心烦不宁,失眠健忘,多梦易惊,腰膝酸软,精神涣散,思维迟缓。舌红少苔,脉细或细数。因为绝经前后,肾精亏虚,水不济火,心肾不交,心火亢盛,故见心悸怔忡,心烦不宁,失眠健忘,多梦易惊;肾气虚弱,而致心气不足,故精神涣散,思维迟缓。舌脉为心肾不交之征。治法主要是滋阴降火,补肾宁心。方药为《摄生秘剖》中的天王补心丹,其中人参易为太子参,去桔梗、朱砂,加桑椹、何首乌。具体药物为:生地黄、太子参、丹参、玄参、天麦冬各、柏子仁、茯苓、五味子、远志、当归身、酸枣仁、桑椹、何首乌。若患者心悸怔忡、失眠多梦可以加生龙骨、生牡蛎以镇静安神。

(四)肾阴阳俱虚证

肾阴阳俱虚证的主要证候是经断前后,既可见头晕耳鸣、失眠烦躁、轰热汗出等肾阴虚见证,又可见畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢肿、便溏等阳虚见证,舌淡苔薄白,脉沉弱。因为绝经前后,天癸渐竭,肾气日亏,肾精不足或阴损及阳,或阳损及阴,而致阴阳俱虚,阳虚血失温化,故经色黯或淡红;阴虚内热,阴不守阳,虚阳上扰,故烘热;阳虚失于温煦,故畏寒;气虚卫表不固,则见自汗,盗汗;肾精亏虚,髓海失养,故头晕耳鸣,失眠健忘;腰为肾之外府,肾阳虚则腰背冷痛;肾在体为骨,肾经绕足跟,肾虚故足跟痛;肾阳虚,蒸腾气化失司,水湿内停,泛滥肌肤则浮肿便溏;阳气不足,膀胱气化失常,故小便频数。舌脉为肾阴阳两虚之征。

治法主要是滋肾扶阳,调养冲任。方药为二仙汤合二至丸,具体药物为:仙茅,仙灵脾,巴戟天,知母,黄柏,当归,女贞子,旱莲草。心悸、怔忡者可以加龙骨、远志以养心安神;烦躁易怒者可以去仙茅、巴戟,加柴胡、郁金、百合以解郁除烦;食欲不振者可以加党参、茯苓、木香以健脾和胃。

中医对绝经期综合征的治疗作用远不如西药迅速和有效,但因其没有西药的副作用,且对缓解临床症状、防治骨质疏松方面确有一定的疗效,并具有调节神经、内分泌、循环系统的综合作用。因此,中医药治疗绝经期综合征逐渐成为医学界的一个热门课题。

本病的中成药治疗在临床上有很多选择。更年安片主要用于阴虚内热型患者,一般每次6片,每日3次,口服;六味地黄丸主要用于阴虚内热型的患者,常有烘热汗出、手足心热、心烦、口苦、小便黄等症状,一般每次9g,每日3次,口服;更年宁心胶囊适用于心肾不交型的患者,临床表现既有肾虚的症状,也有心火过亢的症状,如心烦、心悸、心神不宁,失眠健忘等,一般每次4粒,每日3次,口服;坤宝丸的应用很广泛,主要适用于肝肾阴虚的患者,一般每次50粒,每日2次,口服。

针刺疗法也可以配合治疗更年期综合征。体针取穴主要是选肾俞、太溪、命门、三阴交、关元、肝俞等,手法常用平补平泻。耳针治疗多取神门、内分泌、交感、子宫、肝胆、皮质下等穴位,针法是每次选3~4穴,留针20~30分钟。临床效果表明:针刺疗法对更年期综合征的治疗可以起到很好的帮助作用。

病例1:某女,49岁,月经停闭1年,腰膝酸软,头晕耳鸣,郁郁不乐,欲哭寡言,多疑多虑,胸胁乳房胀痛,喜叹息,苔薄黄,脉细弦。临床症状是典型的更年期综合征,年龄超过40岁,已经绝经,而且上述症状严重影响乐患者,所以可以确诊为更年期综合征。

根据临床表现辨证为肾虚肝郁,治则为滋肾养肝,养血疏肝。方药治疗应用归肾丸合逍遥散加减,具体药物为:生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山药15g、当归10g、白芍12g、柴胡10g、合欢皮15g、茯苓15g。

病例2:某女,46岁,月经停闭3月,查尿HCG阴性,查性激素FSH﹥40IU/L,腰膝酸软,头晕耳鸣,烘热汗出,记忆力减退,心悸怔忡,心烦不宁,失眠多梦,胆怯易惊,舌尖红,苔薄白,脉细或细数。该患者临床上首先应该考虑生理性停闭,而查尿妊娠是阴性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40,说明卵巢储备功能下降,其它症状也是更年期综合征的典型临床表现。根据临床表现辨证为心肾不交,治法使用滋阴降火,交通心肾。方药治疗应用六味地黄丸合黄连阿胶汤,具体药物为:生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麦冬12g、五味子10g、丹皮10g、黄连6g、莲子芯6g、阿胶15g、白芍15g、百合10g、远志6g。

发表于:2012-06-27 19:54

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