骨代谢标志物在临床中的应用

中国慢性病防治形势异常严峻，据估算我国在50岁以上人群中约有6千9百多万人患有骨质疏松症（OP），低骨量人群更达到2亿1千万。随着人口不断老龄化，低骨量和骨质疏松症的患病率还会增加。

骨质疏松症的诊断要点包括脆性骨折、骨密度测定及实验室检查，通用指标为发生脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。双能X线（DXA）检测骨密度（BMD）是目前诊断骨质疏松症的金标准，反映70%的骨质量。骨密度下降1个标准差，骨折的风险增加2倍，但临床上绝大多数患者骨折前无骨密度检查。除骨密度检测外，还有哪些因素可以评估骨质疏松骨折的风险？因素比较多,包括骨的微结构、骨矿化物质的质量、有机基质的质量、骨受损伤的程度及骨转换率。我们今天主要来讨论一下骨的微结构方面。

骨标志物可反映全身性的骨代谢变化，IOF推荐使用骨标志物作为监测和随访的指标，它在3～6个月即能反映疗效和患者的治疗依从性，联合骨密度检测，可作为重要的诊断工具。目前纳入医保的骨标志物有P1NP、β-CTX、Vit D、PTH和N-MID。P1NP检测适用于绝经后女性骨质疏松症患者和Paget’s骨病患者的疗效评估。β-CTX检测适用于绝经期后妇女和骨量减少个体抗骨重吸收治疗（如双膦酸盐类和激素替代治疗）的疗效评估。测定人血清或血浆中总25-羟基维生素D的含量,有助于评估维生素D缺乏症。PTH主要用于高钙血症和低钙血症的鉴别诊断。N-MID检测适用于抗骨重吸收治疗（如骨质疏松症和高钙血症）的疗效评估。

骨骼新陈代谢很旺盛，由成骨细胞生成新骨，表现为骨的形成，由破骨细胞去除旧骨，表现为骨的吸收。骨吸收大于骨形成是发生骨丢失。骨转换标志物就是骨吸收和骨形成过程中释放的降解产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。其中目前唯一被IOF国际骨质疏松基金会推荐的敏感性相对较好的骨转换标志物是P1NP和β-CTX。

P1NP直接反映成骨细胞合成骨胶原的速率，可监测成骨细胞活力和骨形成情况。血β-CTX是骨吸收过程中，1型胶原被被破骨细胞溶解释放入血的片段，其水平受昼夜节律及进食影响，由于β-CTX往往需要前后参照对比，所以在检测前应避免进食，同时尽量两次时间尽量一致。我们知道，骨密度检查是骨质疏松的诊断标准。但是接受药物治疗后，骨密度的变化一般不明显，数据显示，往往要治疗一年以上才看得出骨密度改变。而P1NP和β-CTX在患者接受治疗3个月后就会产生明显改变，能够迅速反应疗效，起到早期疗效监测的作用。下图是IOF关于 P1NP/β-CrossLaps（β-CTX）监测骨质疏松治疗的推荐流程。

甲状旁腺素(PTH)与降钙素、Vit D协同作用，调节钙、磷水平，升钙降磷，促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收促进骨盐沉积和骨的形成。小剂量甲状旁腺素促进骨细胞分泌胰岛素样生长因子,增加成骨作用，用于骨质疏松治疗。生物学全段甲状旁腺素（PTH1-84）是慢性肾病非常必要的临床监控指标。通过血清骨钙素可了解成骨细胞，骨钙素值随年龄的变化及骨更新率的变化而不同。骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。在原发性骨质疏松中，绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显。故可根据骨钙素的变化情况鉴别骨质疏松是高转换型还是低转换型；甲旁亢性骨质疏松症中骨钙素升高明显。维生素D目前被熟识的是对骨骼健康的贡献，它能够维持正常血钙与磷的浓度，增加小肠钙吸收，支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化，因此，维生素D的缺乏会导致一系列骨骼和肌肉功能的失调，包括佝偻病、骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症等。IOF建议患者在治疗之前检测ＶＤ水平，服用后观察是否达标，把30 ng/ml作为骨松患者的ＶＤ目标浓度。正常人体内Vit D2浓度无法检测到，除非补充Vit D2药。

无论在国内还是国外，骨松患者的依从性都很成问题。据文献显示1年内患者依从性为最低为25%。患者不能坚持服药，疗效就会受到影响，依从性差的患者的骨密度改变明显低于依从性好的患者。唑来膦酸注射液一年滴注一次，使患者摆脱了每周服药的负担，保证了患者全年的依从性，并且起效快，快速提供骨保护，全面提升椎体、髋部和股骨颈三大部位骨密度。唑来膦酸是目前唯一降低髋部骨折患者再发骨折和死亡率的药物。