甲氨喋呤

适应症：

用于急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病，绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎等效果较好。对头颈部肿瘤、乳腺癌，舌咽癌，膀胱癌，睾丸肿瘤，肺癌及盆腔肿瘤均有一定疗效。

体内过程：

口服吸收较好，30～60分钟血药浓度达高峰，肌注后血中浓度维持较久，脑脊液中浓度可维持6天左右，吸收后60～85%与血浆蛋白结合，能少量通过血脑屏障，主要以原形从尿中排出。

作用机理：

主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞DNA的合成，而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。MTX对二氢叶酸还原酶具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，后者在嘌呤，嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用。故本药使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，使DNA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质合成也因此受阻。本品主要用于细胞周期S期，属于细胞周期特异性药物。

毒性反应：

MTX可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎、溃疡性胃炎、出血性肠炎，有时出现肠穿孔而致死，约15%的发生率，粘膜炎是本药剂量限制性毒性；还有骨髓抑制，如粒细胞减少、血小板减少、贫血以及全血象下降，这与所用剂量和给药方案有关，属于剂量限制性毒性。白细胞、血小板减少多出现在用药后4~10天，约2周可恢复。此外，尚有轻度恶心、脱屑性皮炎、脱发和间质性肺炎等；反复应用低剂量MTX可引起脂肪肝和肝硬化，在应用3个月后发生率8~38%；大剂量MTX可致肾脏毒性；还可使精子和卵子发生缺陷，孕妇使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。

治疗开始后必须注意潜在的毒性，开始每周或每两周作全血和肝功能检查，剂量逐渐增加时，反复检查应成为制度。常见反应是恶心、呕吐或腹泻，当剂量减少或定期加用叶酸而减少。在银屑病病人中MTX不会致癌，然而多数类风湿关节炎病人和数例皮肌炎病人用MTX治疗时发生淋巴瘤，其中一些病例曾被联系到与病毒感染有关，当MTX停用时多数自发消失。

MTX在皮肤科临床主要用以治疗银屑病，此外经常用于银屑病性关节炎。选择病人时应考虑到以下禁忌症：

1、肾功能不全

2、肝病：肝功能异常、活动性或近期肝炎、肝硬化

3、酒精中毒或过度酒精摄入

4、计划最近要妊娠的病人

5、妊娠或哺乳期妇女（绝对禁忌）

6、可能恶化的血液学异常

7、活动性感染或可能再活动和恶化的感染

8、免疫缺陷——遗传性或获得性

当益处超过危险时其他禁忌症可撇开。在治疗前要经过全面的评估，包括全血计数、肝肾功能、并发感染的可能性（如HIV）和妊娠。治疗前是否需作肝活检是有争论的，大多数医师认为可先治疗，迟些日子再作活检。

为避免肝脏严重受损，长期用MTX的病人在累积剂量达1～1 5g间隔应重复作肝活检。除了银屑病，MTX已报告用于某些其他皮肤丘疹鳞屑性皮肤病如Reiter’s综合征、毛发红糠疹和急慢性苔藓样痘疮样糠疹。Reiter’s病的皮肤和风湿病方面的症状能用MTX控制。胶原血管病亦曾应用MTX治疗。

许多年来，MTX作为固醇类的替代作用对皮肌炎肌肉症状的效果已被确认。近80%患者炎性肌病的效果是令人满意的。MTX已安全有效地用于儿童皮肌炎。Kasteler与Callen最近发表了MTX对皮肌炎皮肤症状有良效的资料。MTX对SLE也有效。Jorizzo等已在皮肤结节性多动脉炎和白塞氏病中成功地应用了MTX。用MTX也成功地治疗与免疫反应异常有联系的另一些疾病，如肉样瘤，该病的全身性和皮肤症状对治疗均有效。

Seyer等用小剂量MTX（15mg/wk）治疗9例成人硬皮病，发现他们的皮肤划痕、痒和硬度在24周疗程后有所缓解。Uziel等在10例患局限性硬皮病的儿童应用MTX合并甲基强的松龙冲击疗法，结果9例对治疗耐受，3月内全部有效，而一例当治疗中断后在2月内病情发生恶化。