解开帕金森病治疗的纠结

解开帕金森病治疗的纠结

对于帕金森病的发病机理和治疗方法的研究，经历了很长一段时间，在不断地探索和临床试验中，我们一步步地解开帕金森病治疗的纠结。

第一步：解开帕金森病的发病机理

我们知道，帕金森病是中枢神经系统退行性变性疾病，病理改变主要是中脑中有一个叫黑质的神经元变性坏死，而黑质神经元是产生、分泌多巴胺的。多巴胺是人体的一个很重要的神经递质，它与另一种递质——乙酰胆碱相互拮抗，保持平衡，使我们人体能够活动自如、完成精细动作。

得了帕金森病厚脑内多巴胺物质减少，乙酰胆碱功能相对亢进，表现为肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不自然摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等症状。

第二步：发明左旋多巴药

人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质来治疗帕金森病。由于血液和脑子之间存在血脑屏障，直接口服多巴胺或静脉应用多巴胺因血脑屏障阻隔到不了脑内。在上世纪六十年代，人们终于发明了左旋多巴的物质，左旋多巴能够透过血脑屏障，进入脑内转变成多巴胺，迅速缓解帕金森病所有症状，因此左旋多巴治疗也成了帕金森病治疗名副其实的金标准。

在发明左旋多巴后，当时大家对帕金森病治疗很乐观，认为已经找到彻底攻克帕金森病的方法了，但在治疗4～5年的蜜月期后发现，左旋多巴不能持续很有效，随着时间延长，作用时间越来越短，疗效越来越差。更为严重的弊端是药物引起的症状波动、异动症等运动障碍并发，往往成为晚期帕金森病致残的主要原因。

因此，很多患者一旦确诊后，对治疗都很纠结，“药物毒性这么大，我何时开始吃药？吃什么药？何时考虑手术？”

纠结一：运动障碍并发症

运动障碍并发症包括症状波动、异动症、开关现象和冻结现象。

症状波动：是最常见的一种临床现象，又称为“剂末现象”。发生在两次服药之间（多在前一次服药3.5小时），其特点是“剂末”帕金森病症状恶化，随着治疗时间的延长，“剂末现象”出现的时间越来越早。

异动症：表现为不自主的乱动，头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症一般在用药5年后出现，与药物的剂量有关，以年轻人为多，通常自患者受累最严重的一侧足部开始。异动症又分为3种类型。1剂峰异动症。最常见，在左旋多巴血药浓度达高峰时（服药后1～2小时）出现，表现为手足、躯体、舌的不自主运动，步态不稳，说话、吃饭、穿衣等困难。2双相异动症。患者在药物起效的开始和剂末出现在异动症，表现为帕金森病症状缓解—异动症—缓解—异动症—帕金森病症状，许多患者还会出现“关期”异动症，即没有药性时异动，如痛性足痉挛等。3肌张力障碍。在左旋多巴疗效消退时出现，以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主，与左旋多巴的血药浓度偏低有关。

“开关现象”：是病人服用左旋多巴后期出现症状波动，突然在不可预料的“开”及“关”状态之间转换，突然不能活动和突然行动自如，与左旋多巴服药的时间无关。持续数分钟至1小时后缓解，一天中，这些现象可反复迅速交替出现多次，患者形容病情的变化就像是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。

“冻结现象”：是指患者平时都是按时按量用药，但仍会突然僵住，完全不能活动，数分钟后缓解。

纠结二：病之“痛”VS药之“毒”

为了延长帕金森病治疗效果，推迟运动并发症的出现，在我国帕金森病治疗领域中，有句传诵广泛的要诀：“细水长流，不求全效”。但这样的说法并非完全来自科学依据而是有着很浓的文化色彩：好死不如赖活着。许多患者担心多巴胺类药物的副作用，往往推迟服药的开始时间。

延迟用药并不明智

运动障碍并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药的总量、发病年龄、病程等密切相关。用药总量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长，越易出现运动障碍并发症。帕金森病治疗应该早诊治、早治疗。药物治疗应尽早启动，理由有：1尽早干预可以提高运动功能，改善生活质量；2帕金森病早期进展较晚期快，可能是由于早期存在有害的代偿机制；3尽早开始药物对症治疗，可能打断有害代偿，延缓病情发展。当患者出现症状时其大脑已经有超过一半的基底节区多巴胺能细胞凋亡，如果多巴胺能细胞只剩20%，那医生还能有什么作为呢？

早期治疗决定成败

目前一般认为一旦早期诊断为帕金森病，即应该尽早开始治疗，对今后帕金森病整个治疗成败起关键作用。早期治疗分非药物治疗和药物治疗。前者包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会、家庭的理解、关心和支持。早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间较长而运动障碍并发症发生率最低。在帕金森晚期，药物疗效渐渐下降，药物作用时间也越来越短，迫使患者服用的剂量也越来越大，此时出现运动障碍并发症也在所难免。

不同运动并发症类型的发生机制和治疗策略各不相同，明确其类型是采取合理治疗的前提。提供治疗方案前，应为伴运动并发症的帕金森病患者建立个人日记，详细记录其临床症状、运动并发症出现时间、服药时间及药物种类、剂量和频率等。这些信息可以最迅速地帮助临床医师对运动并发症的类型和原因做出精准判断，进而选择适宜的治疗方案。

第三步：脑起搏器再度“蜜月期”

在帕金森病晚期，吃药后出现运动障碍并发症，出现乱动，不吃药又不动了，更不行，吃药又加重乱动，形成恶性循环。但“道高一尺，魔高一丈”，脑起搏器治疗又给帕金森病，尤其是运动并发症治疗带来柳暗花明又一村的效果，打断上述恶性循环。

脑起搏器解决运动障碍

脑起搏器（DBS）是继上世纪60年代发明左旋多巴以来，帕金森病治疗的最大进展之一。在本世纪初，帕金森病脑起搏器治疗时机通常选择在帕金森病晚期，也就是出现严重的异动、开关现象等运动障碍并发症后，因此一般脑起搏器治疗的帕金森病病程平均为12年左右。晚期帕金森病脑起搏器长期效果使患者宛如穿越时光隧道又回到了从前。脑起搏器治疗对药物引起的运动障碍并发症的效果尤为突出，术后5年较术前改善60%~83%；术后9年~10年改善程度与前5年基本持平。脑起搏器术后5年和术后8年~10年，每日左旋多巴等效剂量同术前相比都有下降。

近年来帕金森病脑起搏器治疗时机有提前的趋势。这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组，刺激组服用药物剂量明显减少，手术不影响患者认知，不造成神经心理损害。因此脑起搏器犹如一种“电子药”，早期刺激有可能给病人带来第二个“蜜月期”。

掌握适应症和手术时机

虽然脑起搏器治疗帕金森病有很多优势，但并不是所有的帕金森病人，在患病的任何阶段都可以使用这种治疗方法。我国脑起搏器治疗指南明确规定了病人的适应症和手术时机。

适应症：①为原发性的帕金森病患者；②曾经使用过左旋多巴药物治疗，且有效者；③药物治疗疗效明显下降，出现运动不能或运动障碍等并发症，严重影响生活质量；④排除老年性痴呆和精神疾病患者。

手术时机：①诊断明确的帕金森病患者；②病程5年以上的患者，有些患者震颤严重且药物治疗效果不好的，可以适当提前到3年；③年龄小于75岁的患者，个别身体状况良好，心肺功能正常，经评估可适当放宽至80岁左右；④左旋多巴治疗曾经有效的患者；⑤帕金森病病情2.5期~4期的患者；⑥对手术期望值合理的患者。

解开纠结：一手拿药，一手拿“器”

有了脑起搏器也不是就可以不吃药了。药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是帕金森病中、晚期症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短，效果有限，病人十分痛苦，大部分时间处于无药性作用状态。这时病人需要借助脑起搏器消除神经核团异常兴奋，解除症状，帮助患者延长药物作用的时间，改善患者在没有药性作用时的症状，减少吃药剂量，减少异动等药物副反应，提高生活质量。因此，两者治疗方法互不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不是为了不吃药。对中、晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着帕金森药物，一手拿着脑起搏器”。