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详解《NCCN 肿瘤临床实践生存指南》八大核心问题(1) (转载)

发表者:唐礼恭 人已读

让医生从“无所为”到“大有作为”

来源:医师报 2013-04-15 15:54点击次数:384发表评论 
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“癌症生存者”是一个庞大的群体,2012 年美国报告的人数是1370 万,按此推算,我国的“癌症生存者”应在3000 万人以上。然而,现行的主流医疗模式和医疗制度把医生的大部分时间和精力“锁定”于住院的“有治疗价值”的肿瘤患者,使肿瘤科医生实际上面对的只是5%~10%,甚至更低比例的“小众”患者群体。对已完成艰难抗肿瘤治疗的潜在治愈者、带瘤生存者和处于疾病缓解期、观察期的那些“没有治疗价值”的肿瘤患者,肿瘤专业医生、全科医生乃至整个社会如何承担起这份“潜在医学责任”,在国内外尚无技术指南可循,也无规章制度为据。河南省肿瘤医院普外科唐礼恭

首部《NCCN 肿瘤临床实践生存指南》(简称“生存指南”)弥补了肿瘤诊疗环节中的这个裂隙,这是美国国立综合癌症网络(NCCN)团队自1995 年亮相以来,首次面对“癌症生存者”这一庞大群体出台的专门指南,并以此呈现给肿瘤工作者、全科医生及一切关注这一问题的有识之士,促使整个社会承担起这份长期被忽视的“潜在医学责任”,使医生对这一有可能被落后医疗理念边缘化的群体由“无所作为”到“大有作为”。

“生存指南”在推荐制定统一的基本医学服务计划、明确划分责任、减轻患者忧虑担心、增进医患沟通和宣教的前提下,重点介绍了8 项与癌症生存者密切相关 “核心问题”的医学干预措施。其中,认知功能、体能锻炼、免疫与感染、性功能障碍等项在以往的NCCN 指南中未被专门列题涉及。

鉴于“生存指南”包涵了美国同道近年对癌症生存者服务过程中积累的丰富经验和行之有效的处置手段,提供了大量可资应用的宝贵信息。本报已在第303期21 版(3 月28 日出版)简略介绍该指南,现组织北京肿瘤界的部分同道对精华部分做更详细介绍,供我国肿瘤工作者和一切关注这一事业的人士参考。(北京军区总医院 刘端祺 李小梅 北京协和医院肿瘤内科 宁晓红)

核心问题一:焦虑与抑郁
▲ 北京大学肿瘤医院康复科 唐丽丽 汪艳

癌症生存者是焦虑和抑郁的高危人群,约29% 癌症生存者有焦虑或抑郁,其中19%符合创伤后应激障碍诊断标准。“生存指南”对焦虑和抑郁的叙述有较强的操作性和实用性,临床医生可通过简单问题筛查判断患者的状态,并给予适当处理。

筛查

“生存指南”指出,癌症生存者因临床状况改变(如转移、复发等)或治疗计划改变而有诸多躯体不适主诉时,对焦虑和抑郁的筛查即成为患者定期随访的内容。

筛查问题包括:您觉得紧张或感到担心吗?您担心癌症复发吗?您难以控制担心吗?您有睡眠障碍吗(如难以入睡困难、持续睡眠困难、睡眠过多)?您集中注意困难吗?您有兴趣减退或愉悦感降低吗?您觉得悲伤或抑郁吗?您有无因上述问题而影响日常活动?

若其中任何一个问题的回答为“是”或“有”,提示筛查阳性,应进入诊断环节;如只有睡眠障碍,请参看后续睡眠障碍章节。

诊断与评估

对筛查阳性者,应进一步根据临床表现构筑症状群,做出相应诊断。焦虑诊断标准如下:

☆ 广泛焦虑障碍或伴有焦虑的适应障碍:难以控制的过分焦虑和担心,睡眠障碍,坐立不安,肌肉紧张,易激惹,难以集中注意力或思维空白,易疲劳。

☆ 惊恐发作包括≥ 4 项下列症状:心悸或心率加快,震颤或发抖,气促感或窒息感,胸部不适或疼痛,恶心,头昏或头重脚轻失平衡感,现实解体或人格解体,濒死感,害怕失控,感觉异常。

☆ 创伤后应激障碍:(1)暴露于创伤事件,如创伤记忆反复侵入、反复梦及创伤事件、感觉创伤事件再现;(2)回避与创伤有关的刺激和普遍反应性麻木,如不能回忆起创伤事件,有与他人脱离的感受,情感范围狭窄,感到前途渺茫;(3)警觉性增高,如过度警觉,惊跳反应过强,注意力难以集中,睡眠障碍。

强迫障碍:(1)反复出现持久的思想、冲动或者意象引起患者明显痛苦,试图用其他思想或行动来压制。(2)必须通过重复动作或精神运作对强迫观念作出反应,以减少痛苦或预防恐怖事件发生。

抑郁诊断标准如下:

☆ 重性抑郁障碍:心境抑郁或对活动失去兴趣/ 愉悦感两周以上,并满足下述症状中的5项或更多,包括感到悲伤/ 空虚、流泪、快感缺失、非故意的体重下降、睡眠障碍(失眠或睡眠过多)、精神运动性激越/ 迟滞、精力下降、无用感/ 过分内疚、注意集中能力减退/ 犹豫不决、反复想到死/ 自杀观念。

☆ 未加标明的抑郁障碍:具备抑郁特征但不符合重性抑郁障碍标准。

☆ 具有抑郁心境的适应障碍或具有混合焦虑与抑郁心境的适应障碍:在开始出现应激因素的3个月内出现的情绪和行为症状。

“生存指南”指出,凡符合上述诊断中任意一项者,应进行安全性评估。符合以下几种情况之一者需在精神科住院治疗:自杀未遂,有自杀观念并有自杀计划,有潜在伤害自己或他人风险并且企图得到武器者。对只有自杀观念而未实施计划的患者应密切监控;对躯体/ 精神虐待、物质(药品)滥用/ 依赖、有躁狂/ 精神病性症状者,需要药物干预时,推荐精神及心理治疗师参与诊疗;涉及治安事件的,应有警方介入。

在对癌症生存者的焦虑或抑郁进行治疗前,指南还要求对患者做一个综合性评估,包括疾病状态、进展,药物变化、不良反应,新出现的或控制欠佳的症状(如疼痛、恶心、便秘),并存疾病的状态(如冠心病、糖尿病、药物滥用),有无抑郁或焦虑障碍病史,疲乏程度,功能状态,目前的应对方式等;有的还需对神经、心血管、呼吸指标行实验室检查,并评估患者的精神、情绪因素及社会、外部因素。

干预措施

非药物干预方面,医生应向患者说明焦虑、抑郁在癌症生存者是很常见的问题,鼓励日常锻炼。社会工作者、心理医生、精神科医生、执业治疗师进行的支持治疗和认知行为治疗都是有效的治疗方式,治疗主要靶点在于处理患者的预期焦虑,调节和适应治疗过程发生的事件。

药物治疗方面,一线药物治疗主要有:选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5- 羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)适用于伴有疼痛、他莫昔芬引起潮热的焦虑或抑郁患者;苯二氮卓类药物(如氯硝西泮、劳拉西泮)适用于缓解急性焦虑。当SSRI 或SNRI完全起效并且患者症状部分或全部消失后,可逐渐减少剂量。医生须告知患者SSRI 或SNRI在达到治疗剂量后2~6 周才能起效;若一线药物治疗无效,考虑请精神科医生参与治疗。

核心问题二:认知功能
▲ 北京大学肿瘤医院康复科 唐丽丽 何毅

“生存指南”首次涉及认知功能。认知障碍常见于原发性中枢神经系统肿瘤或脑转移患者,可持续多年并严重影响生活质量与日常功能,常表现在执行功能、学习、记忆以及信息处理速度等方面。在癌症生存者中,尽管癌症本身及相关治疗会导致认知损害,但以化疗相关认知损害最常见。其机制未明,细胞因子水平升高或DNA 受损可能是潜在机制,脑结构研究则支持神经毒性导致脑白质损害可能是化疗诱导认知损害的重要原因。此外,癌症生存者常见的疲劳和抑郁症状可能对认知功能起到负性作用。

评估

“生存指南”强调认知障碍评估的重要性,指出患者是深入细致评估的受益人。评估时,医生首先应除外非癌症治疗因素所致的认知损害,接着对可能影响认知功能的常见因素进行全面评估;不要忽略一些细节,如受教育程度、年龄等。

指南指出,目前缺乏用于癌症相关认知障碍的有效、简易的筛查工具。专家小组列出用以澄清认知损害性质的相应问题:询问集中注意、找词、回忆、思维清晰和操作功能的能力。这些问题的临床操作性较强,是目前情况下的最好选择。对存在认知功能损害的患者,应注意筛查潜在、可逆的致病因素,特别是抑郁,同时包括疼痛、疲劳、睡眠障碍及某些药物。因此,应筛查患者目前用药情况,包括非处方药物及补充剂。当患者表现出局灶神经缺损或存在脑疾病高风险时,应进行影像学和神经心理学评估。

干预措施

“生存指南”提出,应再次确认癌症相关认知损害不是进行性神经障碍(如进展性痴呆);强调对自我管理、应对策略指导以及为患者提供失眠障碍和疲劳管理。最后,还应鼓励放松、压力管理及常规锻炼,因躯体活动可改善老年人的认知功能。当癌症生存者意识到认知损害并需要澄清损害性质以指导康复时,进行神经心理学评估本身就有治疗作用。职业治疗关注认知功能的改善,并且适用于工作、生活质量或角色预期等特定功能受到影响的患者,如找词、理解、完成任务困难等。

其他干预效果不佳的情况下,指南推荐使用精神兴奋剂如哌醋甲酯或莫达非尼。评估哌醋甲酯疗效试验结果并不一致;而对莫达非尼的研究结果较一致,认为可改善患者的记忆力和注意力,在精神运动速度的认知测试上表现更好。该指南推荐的其他药物干预主要是集中于抑郁、疼痛、疲劳和睡眠障碍等特定症状。

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发表于:2013-08-14 06:42

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