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诊前须知

边缘型人格障碍的精神病性症状 (转载)

发表者:彭纯清 人已读

边缘型人格障碍(BPD)患者常出现精神病性症状,使诊断和治疗进一步复杂化,并可能导致医源性伤害。BPD患者可能出现的分离症状容易与原发性精神病症状混淆,同样加大了诊断和治疗的难度。当BPD患者处于应激状态时,可表现出身份紊乱(显著、持续、不稳定的自我形象或自我感觉),对他人的拒绝异常敏感,从而出现异常的冲动行为。南华大学附属第一医院临床心理科彭纯清

本文通过回顾相关文献,重点探讨了如何将BPD的精神病性症状与原发性精神病(如精神分裂症)的症状鉴别开来,并阐述了合理治疗方案的选择。

概述

DSM-5对BPD的描述如下:「短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状」。「边缘」一词是由于其症状表现介于神经症和精神病之间。然而,临床中BPD患者的精神病性症状比DSM-5所描述的更加多样且多变。

BPD患者中,精神病性症状的发生率为20%-50%,视、听幻觉十分常见。最近一项采用结构化精神疾病访谈的研究显示,大多数BPD患者报告了至少一种的精神病性症状。可见,精神病性症状是BPD患者的常规而非特例。识别BPD的精神病性症状对了解疾病发展、预测治疗效果均具有重要意义。

BPD与原发性精神病的精神症状在治疗方面存在很大差异。一些证据显示,低剂量的抗精神病药可缓解BPD患者的心境不稳及知觉异常;如果使用治疗原发性精神病幻觉和妄想时的剂量,不仅不太可能对BPD患者产生同样的疗效,还可能导致明显的副作用,而这些副作用(如体重增加、血脂升高、血糖升高)将会成为新的应激源。

目前BPD的主要治疗手段是循证心理疗法,如辩证行为治疗、移情焦点治疗(transference-focused psychotherapy)、心理化基础治疗(mentalization-basedtherapy)以及良好地管理精神病性症状。如果临床医师将注意力全都放在药物的预期疗效上,将可能错过BPD患者接受心理治疗的最佳时机。

病例:应激情况下的幻觉

K女士,20岁,单身大学生,因逐渐加重的情绪波动、焦虑、幻觉就诊于精神科急诊室。K的情绪波动短暂且强烈,持续数分钟至数小时;焦虑通常在感到空虚和害怕被遗弃时出现。K将自己形容为「社交变色龙(social chameleon)」,与不同的人相处时会相应地改变自己的行为表现。

K常常能听到前男友的声音,其内容是指责K:「你是个差劲的人」,并引导她去自杀。据K描述,她曾经与前男友分分合合,关系一直很紧张。K有时会感到自己与自己的意识断开了,就好像被外部的某个东西控制着。为了减轻这种情感上的痛苦,K常划伤自己的皮肤。虽然没有精神疾病家族史,但K怀疑自己得了精神分裂症

处理

精神科医师为K开具了在几个月内剂量逐渐增加的抗精神病药处方,包括奥氮平、阿立哌唑、氯硝西泮及艾司西酞普兰,但幻觉仍然存在,且在紧张情况下变得更严重。K称,在期末考试的复习阶段,幻觉几乎持续存在。K承认自己不能很好地处理压力,但她不接受心理治疗。尽管K存在这些精神症状,但她仍保持着良好的仪表和卫生习惯,维持着各种社会关系,并且在学校表现良好。

分析

K目前的症状已幻觉为主,而精神分裂症经常发病于像K这样的年轻成年人,关于K的诊断,以下关键信息值得考虑:

• K的情绪波动强烈而短暂,不同于原发性精神疾病的心境障碍特征;

• K的幻觉没有前驱期表现(功能下降、阴性症状),不同于原发性精神疾病;

• K没有精神疾病家族史,尤其是没有原发性精神病家族史;

• K仍维持着各种社会关系,尽管她曾与前男友的关系紧张且不稳定;

• 高剂量的抗精神病药没有很好地改善K的精神病性症状;

• 感到「与自己的意识断开」和「空虚」是BPD常见的症状表现;

• K的精神病性症状为一过性,且与紧张状态相关;

精神分裂症患者常采用分散注意力等方法试图摆脱听幻觉,而K表现为迫切地关注她的听幻觉;

• K的症状与来自人际关系的压力有关,这是诊断和鉴别诊断的关键。

诊断与鉴别诊断

BPD是一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及表现出显著冲动行为的心理行为模式(DSM-5)。大多数BPD的症状(包括精神病性症状)会因「感到被拒绝或抛弃」及其他来自人际关系的压力而加重。

据统计,BPD和精神分裂症在一般人群中的患病率均≥1%。BPD患者通常共病其他精神疾病,包括抑郁症、物质使用障碍、创伤后应激障碍、焦虑症、进食障碍等,而这些共病表现出来的的精神症状将可能混淆BPD的诊断,因此,探讨任何相关精神症状的特征和出现的时间对明确的诊断和治疗具有重要意义。此外,了解患者对自己精神症状的看法和态度也有助于评估这些症状对患者的影响程度。

BPD的误诊率很高,有些BPD患者在接受了很多年的错误治疗之后才被确诊。需要注意的是,虽然少见,但同时患有BPD和原发性精神病的可能性也同样存在。精神分裂症患者可能由于妄想和偏执而倾向于社交孤立,但BPD患者会努力维持社会关系以避免真正或想象出来的被孤立。

BPD的精神病性症状 vs. 原发性精神病症状

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BPD的精神病性症状 vs. 原发性精神病症状

(Schultz HE, et al. 2017)

短暂的精神病性症状(如非妄想的偏执)在BPD患者中更为多见,而原发性精神病(如精神分裂症)「真正的」精神症状持续的时间则更久;BPD患者听幻觉中声音的语调是否定和批判的,尚无足够证据提示BPD和精神分裂症患者听幻觉中的声音存在显著差异;临床医师容易将BPD患者的分离症状与原发性精神病的异常行为混淆;至少1/3的BPD患者存在偏执性妄想,而这些患者中的2/3都被误诊为精神分裂症;有研究表明,BPD患者精神病性症状的发生率随时间的推移而下降,但还无法确定这种下降是由于自发缓解还是有效的治疗;BPD的精神病性症状会因应激因素(压力、紧张)而加重。

治疗

针对BPD精神病性症状的药物管理,目的在于限制抗精神病药的使用剂量,特别是对于同时使用多种抗精神病药的患者。由于药物不会显著且持续的产生疗效,还可能削弱患者的主动性,加强患者对外界事物(药物)的依赖性。因此,应将药物视为辅助治疗手段。

当治疗无效,症状不改善时,BPD患者可能会经历更多的痛苦,这样反过来又会加剧冲动、自杀和自残行为。因此,应重视心理治疗,特别是针对那些具有短暂、与应激相关的精神病性症状的患者。

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BPD精神病性症状的治疗建议

(Heather E.Schultz, et al. 2017)

使用循证心理疗法,患者将主动参与到治疗过程当中,这也有助于患者在应激情况下交际能力的提升。此外,临床医师若指出BPD患者的精神症状是「虚假的」或「假装的」,将导致医患之间的治疗联盟破裂。

总结

BPD的精神病性症状与原发性精神病症状较为相似。但BPD的精神病性症状会在应激情况下加重、且长期症状不稳定、无妄想、存在分离症状、经抗精神病药治疗后无效。虽然有证据显示,低剂量的抗精神病药物可缓解BPD患者的精神病性症状,但其疗效并非持续存在,并且常导致不良反应的发生。因此,BPD 的治疗应更强调循证心理疗法。

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发表于:2017-08-20 16:44

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