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学术前沿

走出癌痛治疗中的误区

发表时间:2013-12-04 18:03 发表者:吉爱军 人已读

  在癌症疼痛治疗临床工作中,常存在一些误区。这些误区可能对合理使用止痛药产生影响。癌症疼痛治疗的误区大多集中在对阿片类药的错误认识。

  误区一:使用非阿片类药更安全

  事实上,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片类药更安全,长期用药无肝、肾等器官毒性作用。然而,对于长期服用非甾体抗炎药的危险性也随之增加。医生就该熟悉非甾体类抗类药的限制性用药剂量。根据临床实验,一般将非甾体抗炎药的上限剂量限定为标准推荐用药剂量的1.5-2.0倍。当非甾体类抗炎药用药剂量达到限制性剂量时,如果仍然不能满意控制疼痛,应该只增加阿片类药物的用 剂量。中度或重度癌症疼痛治疗,应首选阿片类止痛药。江苏省肿瘤医院镇痛科吉爱军

  WHO在2000年提出:“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,国际麻醉药品管制局(INCB)强调必须保证止痛治疗中阿片类药品的供应。”

  误区二:疼痛剧烈时才用止痛药

  事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需要的止痛药强度和剂量也最低。长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人,容易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱,表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。

  误区三:止痛治疗能使疼痛部分缓解即可

  事实上,止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求,理想的止痛治疗除达到此目标外,还应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标,以实现真正意义上提高病人生活质量的目的。

  误区四:用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应,应立即停用阿片类药

  事实上,除便秘副作用外,阿片类药物的不良反映大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗,可以减轻或者避免不良反应的发生。

  误区五:使用度冷丁是最安全有效的止痛药

  事实上,WHO已将度冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。度冷丁的止痛作用强度只为吗啡的1/10.代谢产物去甲度冷丁的消除半衰期长,而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用。此外,因度冷丁口服吸收利用率差,多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛,不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。

  误区六:终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药

  事实上,阿片类止痛药的用药剂量有较大的个体差异,少数病人止痛治疗需要剂量阿片类药。阿片类止痛药无封顶效应,如果病情恶化及疼痛加剧,可以通过增加阿片药物的用药剂量提高止痛治疗的效果。对于任何重度疼痛病人,无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短,只要止痛治疗需要,都可以使用大耐受量阿片类止痛药,以达到理想的疼痛缓解。

  误区七:长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾

  事实上,癌症疼痛病人长期用阿片类药治疗,尤其是口服或透皮贴剂按时给药,发生成瘾(精神依赖性)的危险性极微。孙燕教授在长期从事晚期肿瘤病人诊治的过程中,40余年只遇到过4例发生精神依。平均每10年才有1次,而从1990年开展WHO癌症止痛以来一例也没有发生。国外Porter报告用阿片类药发生精神依赖性的危险性低于万分之四(4/11882例)以上事实均说明癌症病人阿片类成瘾非常罕见。对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性,并非意味已成瘾,也不影响继续安全使用阿片类药物止痛。阿片类控缓释剂型或透皮给药的方式,按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度,从而减少发生成瘾的危险。

  尽管如此,但广大公众,甚至部分医务人员、药物供应及管理人员依然为阿片类药的使用存有戒心,甚至恐惧。全国癌症疼痛治疗现状调查结果显示,公众、医务人员及药物供应及管理人员对阿片类药物的“成瘾性”感到恐惧。同时,近几十年的全国禁毒宣传深入人心,对麻醉类药物实行了严格的管理政策,强调了关于阿片类药物不正确使用及滥用的后果。然后,在强调阿片类药的负面影响的同时,也使人们对正确使用阿片类药物治疗癌症疼痛产生顾虑,甚至恐惧。误将阿片类药物耐受性等同于“成瘾性”等错误观念,也是导致人们对阿片类止痛药恐惧的重要原因。

  对阿片类药物产生耐受性,临床表现为随着阿片类止痛时间的延长,对药物的不良反应产生耐受,并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量。对药物耐受性在癌症治疗中普遍存在,不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药。

  WHO已经不再使用“成瘾性”这一术误。替代的术语是“药物依赖性”。而药物依赖性又分为躯体依赖性和精神依赖性两大类,躯体依赖性不等于“成瘾性”,而精神依赖性才是人们常说的“成瘾性”。躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中,表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性,突然中断用药时出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立出现的。癌症疼痛病人因止痛治疗的需要,对阿片类药物产生的躯体依赖性不影响继续合理使用阿片类止痛药。临床上,癌痛病人需要长期用阿片类止痛药,或需要增加用药剂量的主要原因是癌症止痛治疗的需要,而并非“成瘾”所致。癌症疼痛病人对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性,并非以为已成瘾,不影响继续安全用阿片类止痛药。

  阿片类药物滥用是指阿片类药物的非医疗目的的使用。而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理所致病人产生的精神依赖性。

  此外,阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高,容易出现欣快感及毒性反应,从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中,采用控、缓释制剂,口服或透皮给药,按时用药等方法,可以避免出现过高的峰值血药浓度,并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法,可以在保证理想止痛治疗的同时,显著降低发生成瘾的风险。

  误区八:阿片类药物如果广泛使用,必然造成滥用

  积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,开展合理用阿片类止痛药的宣传教育工作,不仅将使广大癌痛病人得到理想的止痛治疗,同时也可避免或减少阿片类药物滥用的危险。

  WHO自1992年发布癌症三阶梯止痛指导原则以来,全球吗啡医疗消耗呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量在2.2吨左右,而进入90年代全球吗啡医疗消耗量达22吨左右。然而,在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时,并未增加阿片类药物滥用的危险。

  误区九:一旦使用阿片类药,就可能终身需要用药

  事实上,癌症疼痛因疾病控制及疼痛的消失后,随时可以安全停用阿片类止痛药。吗啡日用药剂量在30-60mg时,突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者,突然停药可能出现戒断终合症。建议对长期大量用药的病人逐渐减量停药。在最初的两天内减量25%-50%,继后每2天减量25%,直至日用量减至30-60mg时停药。减量时观察病人的疼痛情况,及有无腹泻等激动症状,如果疼痛评分>3-4,或有戒断症状时,应缓慢减量。

  误区十:用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死

  用阿片类止痛药治疗不是进行安乐死,相反,根据癌痛病情使用阿片类止痛药,不仅能有效控制疼痛,而且能降低因剧烈疼导至死亡的危险,提高生活质量,有效延长病人的生存期。据调查,身体的广泛疼痛可能与癌症死亡危险相关。Maefartane报告,1991-1992年对英国西北地区6569例癌症病人进行长达8年随访的前瞻性疼痛调查,结果发现,患有局部疼痛及广泛疼痛病人的死亡率比率为1.55,全身广泛疼痛病人则为2.07.有全身广泛疼痛的非疾病以外原因(如车祸、自杀、他杀等)造成的死亡也较多(死亡率比率为5.21)。研究者认为,癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关。据此结果推算,全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险至少增加20%,因此积极地进行止痛治疗,与减少因疼痛而致死的危险性,起到间接延长生命的作用。

  误区十一:肺癌病人不能用阿片类药物

  事实上,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药。人们对肺癌病人使用阿片类止痛药疑虑的症结在于对阿片类药物呼吸抑制作用的担心。人们担心肺癌、肺转移癌病人可能因肺功能不良,对阿片类止痛药的耐受性低。肺疾病所引起的呼吸困难是外周性病变,即肺部病变所致,而阿片类药物引起的呼吸抑制是药物的中枢性作用,即对呼吸中枢抑制的副作用,一般仅发生在过量用药,尤其是血药峰浓度值极剧快速上升的情况下,如静脉大剂量用药时,或药物蓄积中毒,如肾功能不全时。癌症疼痛病人合理用阿片类药物,出现呼吸抑制不良反应是极少发生的。其主要原因:一是因为疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗物,剧烈疼痛病人合理用阿片类止痛药极少出现呼吸抑制;二是因为癌症疼痛病人长期用阿片类药很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。

  误区十二:麻醉药品管理麻烦,品种越少越好

  事实上,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物,其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化给药。WHO(2000)提出:“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,国际麻醉药品管制局强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。目前多数医院可供临床使用止痛药的种类及剂型还不能满足所有病人,尤其是有特殊病情病人的需要。例如,误认为有阿片控、缓制剂即可。事实上,对于大多数癌症病人来说,在使用阿片类控、缓制剂的同时还需要备用即释剂。在止痛治疗初期,使用阿片即释制剂有利于迅速滴定到个体化用药的最佳剂量。在止痛治疗过程中,备用阿片类即释剂有助于控制突发性或爆发性疼痛。

 

 

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发表于:2011-04-21 17:21

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