生殖器与会阴整形（二十）：阴道尿瘘与阴道直肠瘘修复

阴道尿瘘(colp-Urinary fistula)和阴道直肠瘘(colp-Rectal fistula)是指阴道与泌尿系统（膀胱、尿道、输尿管）或肠管（直肠）之间存在异常通道，在女性生殖器官瘘管中最为多见。常见的瘘管有膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula)、膀胱尿道阴道瘘(vesicourethro-vaginal fistula)、膀胱子宫颈阴道瘘(vesicocervicovaginal fistula)、尿道阴道瘘(urethro-vaginal fistula)、输尿管阴道瘘(uretero-vaginal fistula)（统称为尿瘘）及直肠阴道瘘(rectovaginal fistula)（统称为粪瘘）等。有时几种瘘管可同时存在。尿瘘与粪瘘是一种极为痛苦的疾病，由于尿、粪不能自主控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上的痛苦，生活上的不便，也造成患者精神心理上的极大负担。

一、病因

（一）先天性畸形 胚胎第6~7周时，泄殖腔被尿直肠隔分隔成尿生殖窦和直肠。原肛向体内延伸与直肠相遇，最后两者之间仅有一膜状隔称肛膜。胚胎第8周时肛膜破裂，原肛与直肠贯通即形成正常的直肠和肛管。如泄殖腔尿生殖隔发育不全未能将直肠与尿生殖窦完全分隔，则导致直肠与泌尿生殖系或会阴之间的各种瘘管形成。会阴肌肉的发育来自局部间质组织，在胚胎第6~8周已形成泄殖腔括约肌，如肛门直肠发育障碍发生于胚胎第4周时，直肠尚与尿生殖窦相通，直肠末端位于耻骨直肠环之上，形成高位闭锁，此种类型多合并有直肠泌尿生殖系瘘管形成。瘘的发生可由于泄殖腔分隔不全，形成尿生殖道与直肠间瘘。也可由于尿生殖窦与直肠相通的泄殖管前部已闭合而后部向下伸展，形成直肠会阴瘘。在女性，由于苗勒氏管沿着尿生殖窦后壁向下伸展，可形成直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘或直肠会阴瘘。膀胱与直肠间有生殖道存在，故先天性直肠膀胱瘘在女性少见。先天性低位肛门直肠畸形并发直肠阴道瘘的瘘口多在阴道后壁下段，在高位肛门直肠畸形并发直肠阴道瘘时，其瘘口则多在阴道后壁上部。先天性尿道阴道瘘在临床上极为少见，因胚胎时如尿直肠隔缺损以致穴肛残留，不但膀胱颈与阴道相通，同时直肠也与阴道相通，这种病例多并发有其它脏器畸形，多数在胚胎时已死亡，少数在出生后不久也死亡。

（二）产伤与妇科手术损伤

产伤是女性尿瘘发生的主要原因，占尿瘘的90%左右。产伤尿瘘多为难产引起，根据发病机制不同可分为坏死型和创伤型两种。（1）坏死型：在分娩过程中，如产妇骨盆狭窄或胎儿过大、胎位不正，引起胎先露下降受阻时，膀胱、尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露与母体耻骨联合之间，造成组织缺血坏死形成尿瘘。挤压发生在骨盆底部达骨盆出口平面时，多累及尿道，导致尿道阴道瘘。（2）创伤型：在分娩过程中，产道及泌尿道撕裂伤引起的尿瘘为创伤型，多发生于滞产或/及第二产程延长而采用手术结束分娩的产妇。此外，经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术、阴道成形或阴道前、后壁修补术以及经阴道子宫切除术中，由于操作失当或局部解剖变异等情况，均可损伤膀胱、尿道、直肠而形成膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘和直肠阴道瘘。

（三）外伤 外阴骑跨伤、骨盆骨折、粗暴性交均可损伤膀胱或尿道而形成尿瘘。偶见子宫脱垂或先天性无阴道者用刀剪自行切割进行治疗而引起尿瘘。

（四）感染 尿道周围脓肿、尿路结核、尿道憩室炎、肛门周围脓肿、溃疡性结肠炎等均可向阴道穿破而形成阴道尿瘘和直肠阴道瘘。

（五）肿瘤侵蚀与放射治疗损伤 尿道癌、阴道癌、宫颈癌、直肠癌晚期，由于癌肿的侵蚀或经放射治疗后组织坏死脱落，可形成阴道尿瘘或直肠阴道瘘。

（六）其它因素 阴道内长期放置子宫托形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。阴道内置放腐蚀性药物治疗阴道炎，膀胱、尿道内异物或结石，误将无水酒精、氯化钙及其它硬化剂等药物注入膀胱壁、尿道壁，也可引起组织坏死而形成尿瘘。

二、临床表现

患者的临床表现因不同的病理而异，但共同的主要症状是阴道内漏尿或有粪便排出，以及因尿、粪漏出而引起的并发症。尿瘘的表现往往随瘘口的部位和大小不同而异，瘘口位于尿道内口以下者，尿道内括约肌未受损伤，排尿功能尚可得到控制，漏尿现象多不严重，只是在排尿时有尿液从阴道口溢出。接近膀胱颈部的尿道阴道瘘，当平卧而膀胱未充盈时可无漏尿，但站立时尿液即可外漏。瘘口位于尿道内口以上者（膀胱阴道瘘），如瘘孔较大，患者无法控制排尿，全部尿液不断经阴道漏出。若瘘孔较小，而瘘孔周围有肉芽组织形成瓣状，患者往往能控制一部分尿液，而当膀胱过度充盈时始有溢尿现象。粪瘘的表现视瘘孔的大小和粪便性状略有不同，若瘘孔较大且接近阴道口，成形或半成形大便皆可经阴道排出，并有不能控制的排气症状，大便稀时上述症状更为严重。如瘘孔较小，粪便也较干燥，则可无粪便自阴道排出，只是在稀便时方经阴道溢粪，但排气仍不能控制。若尿道阴道瘘与直肠阴道瘘同时并存，则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。

产伤、创伤所引起的尿瘘和粪瘘，常合并有阴道、直肠肛门狭窄及骨盆畸形。感染性尿瘘往往有膀胱炎症状如尿频、尿急、尿痛、脓血尿等。结石引起的尿瘘常有尿痛、排尿困难及血尿病史。

由于长期受尿、粪浸渍，外阴部、臀部、大腿内侧皮肤发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛，有的甚至溃烂、形成脓肿。伴有阴道瘢痕狭窄者，可影响性生活。有的可发生长期闭经或月经稀少。患者日常生活严重不便，精神抑郁，十分痛苦。

三、诊断

根据病史、临床症状及妇科检查，诊断并不困难。重要的是要明确产生瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及周围组织情况，以便于选择适当的手术修补方法。

（一）妇科检查与肛诊 先取截石位，行阴道窥镜及双合诊和三合诊检查，了解阴道、宫颈形态，子宫大小，活动度及其附件情况，特别注意瘘孔的位置、大小、瘘孔周围有无瘢痕组织及其程度。如瘘孔位于耻骨联合后方难以暴露，或瘘孔小无法发现，应改成膝胸卧位，利用单叶阴道直角拉钩或阴道窥器的下叶，向上提拉阴道后壁。如此，一般常见的瘘孔及全部阴道前壁、宫颈均可在窥器暴露下看清楚，以进一步明确瘘孔及其与邻近器官和组织的解剖关系。对瘘孔较大或近膀胱三角部者，需注意输尿管口与瘘孔边缘的距离以及阴道有无炎症、瘢痕和狭窄。巨大的膀胱阴道瘘有时可见到输尿管喷尿及见到自瘘孔内翻出的鲜红色的膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高不易发现时，可瞩患者咳嗽或作深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出。也可将探子插入尿道，同时以一手指伸入阴道随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入阴道。也可从尿道注入美蓝液，以便观察漏液之处，再进一步用探子证实。膀胱宫颈阴道瘘者，检查时往往见有宫颈裂伤或宫颈前唇缺损，看到尿液由颈管处溢出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑虑，也可从尿道注入美蓝液予以证实。如为膀胱尿道阴道瘘，应检查尿道是否通畅，注意尿道缺损程度和剩余尿道的长度。

直肠阴道瘘通常位于阴道后壁，宜以膀胱截石位检查。在阴道窥镜暴露下可清楚观察瘘口情况，或在指诊时触及。肛门指诊可了解直肠阴道瘘的性质，以及瘘孔周围瘢痕情况。但如瘘口较小，常仅能在阴道后壁见到一处小肉芽组织，经此处插入探子同时用另一手手指伸入肛门，手指与探子相遇则可明确诊断并发现瘘管经过方向。

（二）膀胱镜检查 高位尿瘘宜行膀胱镜检查，了解膀胱容量及粘膜情况，有无炎症、结石、憩室，特别是瘘孔的数目、位置、大小等。膀胱镜检查还可明确瘘孔与输尿管口和尿道内口的关系，以免在修补时造成损伤。

（三）其它检查 根据需要做亚甲蓝试验以鉴别膀胱阴道瘘与尿道阴道瘘，肾图检查了解双肾功能和上尿路通畅情况，排泄性尿路造影了解双肾功能以及输尿管有无梗阻和畸形等。有骨盆骨折者必须进行骨盆X线摄片，必要时必须进行X线造影检查，了解瘘管及盆腔脏器的情况。

四、治疗原则

（一）新鲜的创伤性尿瘘应争取立即修复。尿瘘形成不久且较小，而当时又无条件进行修补者，可安置保留导尿管，持续引流尿液，并给予抗生素控制感染，瘘孔有可能自然愈合。多数尿瘘均需手术修补治疗。

（二）粪瘘的治疗为手术修补，修补效果比尿瘘好，其损伤后自愈的机会也较尿瘘多。新鲜创伤如手术或外伤应立即进行修补。直肠阴道瘘的瘘口巨大，局部瘢痕组织过多，瘘孔经多次手术失败无条件再修补者，可考虑做永久性人工肛门手术。

（三）尿瘘与粪瘘同时存在者，宜在一次手术完成两种瘘管的修补。若粪瘘较大或瘢痕较严重，一次手术同时修补有困难时，可先作腹壁结肠造口及尿瘘修补，待尿瘘愈合后4周左右再进行粪瘘修补。

（四）感染引起的阴道瘘，在感染急性期，手术只限切开引流，抗感染，待炎症消退3~6个月后再行修补手术。结核性阴道瘘均应先行抗结核治疗，半年至1年后瘘孔有自愈可能。只有经充分的治疗后瘘孔仍未愈合，且局部无活动性结核病变者方可考虑手术修补。

（五）阴道瘘的修补如系新鲜创伤应立即修补，否则须等待3~6个月局部炎症消退、血供恢复正常、瘢痕组织软化后再行修补手术，且须避开月经期。

（六）肿瘤侵蚀引起的阴道瘘，应根据肿瘤治疗的原则处理，多需广泛切除，充分考虑肿瘤的类型、病理分级与预后关系。因放射治疗引起的尿瘘应在漏尿出现后至少等待一年，甚至2~3年后瘘孔完全稳定、膀胱粘膜基本正常且无肿瘤复发时才考虑修补。放射治疗引起的直肠阴道瘘，应立即进行腹壁结肠造口术，待炎症消退9~12个月后再行瘘管切除、股薄肌移植或大网膜移植修补。

五、手术方法

（一）阴道尿瘘的修补

1． 膀胱阴道瘘的修补 膀胱阴道瘘是最常见的一种尿瘘，绝大部分可经阴道途径修补，也可经腹或经腹阴道联合途径修补。

1）经阴道途径修补术 适用于膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱子宫颈阴道瘘及尿道阴道瘘能够经阴道显露、分离及缝合者。

患者取膀胱截石位。将小阴唇张开并用缝线固定于大阴唇，放入重锤拉钩或单叶拉钩压低阴道后壁，暴露瘘孔。于尿道口的近膀胱侧沿中线切开阴道前壁粘膜全层，达瘘孔边缘。在距瘘孔边缘0.1cm处切开膀胱粘膜，切口沿阴道前壁中线向子宫颈方向延长。于阴道壁与尿道、膀胱之间的平面进行分离，此处组织疏松分离容易，出血少。沿瘘孔切开，找到阴道前壁与膀胱壁之间的分离平面，用皮钳夹持阴道壁创缘，牵开阴道壁并用手指向上托起，然后用弯剪或刀柄紧贴阴道壁进行分离，达瘘孔周围1.5~2cm处。当瘘孔较大或位置较高时，须注意避免损伤输尿管膀胱连接部，必要时从静脉注射靛胭脂以辨认输尿管口。如输尿管口靠近瘘孔边缘，须插入输尿管导管后再行分离，以免误伤。将已分离的阴道壁张开缝至小阴唇，以利暴露瘘孔。彻底切除瘘孔两旁膀胱和阴道的瘢痕组织，但若瘘孔周围瘢痕组织较广泛，则仅切除部分血循环不良的瘢痕组织，将创缘修剪整齐。用3/0可吸收线或1号丝线于膀胱瘘孔创缘作横行褥式缝合。为了便于显露，先缝合两侧角，缝线必须超过瘘孔边缘，穿过膀胱肌层而不穿过粘膜。阴道瘘孔创缘用2/0铬制肠线间断缝合。膀胱缝合结束后，插入导尿管，用美蓝溶液注入膀胱，检查缝合口有无漏液，如有渗漏再追加缝合（图44-86）。

2) 经膀胱途径修补术 适用于高位膀胱阴道瘘或膀胱子宫颈阴道瘘，瘘孔较小，位于膀胱三角区上部或膀胱底部者。

患者取平仰卧位，头端稍降低，阴道内填塞纱布以利显露。作下腹部正中切口或耻骨上弧形切口，剥离膀胱顶腹膜反折部，切开膀胱。用S形拉钩牵开膀胱壁，显露瘘孔。如瘘孔靠近输尿管口，应插入输尿管导管确定输尿管位置，以免损伤。沿瘘孔边缘切开膀胱壁，找到膀胱与阴道或子宫颈间的平面进行分离，达瘘孔周围1.5~2cm处。若瘘孔位置较低显露困难，可于瘘孔边缘的瘢痕处作两针牵引缝线，将阴道向上牵引以便进一步分离。剪除瘘孔创缘的瘢痕组织，用2/0铬制肠线将阴道壁作纵行间断全层缝合，1号丝线将膀胱壁作横行间断褥式缝合，3/0肠线间断缝合膀胱粘膜。拔除输尿管导管，缝合膀胱切口。耻骨后间隙置烟卷引流，缝合腹壁切口，取出阴道内纱布，留置导尿管（图44-87）。

3) 经耻骨上途径修补术 适用于高位膀胱阴道瘘或膀胱子宫颈阴道瘘，瘘孔较大，位于膀胱三角区或膀胱底部，或者由于阴道狭窄等原因而难以经阴道修补者。

作下腹部正中切口或耻骨上弧形切口，将腹膜反折向上推开，分离膀胱顶部及底部达瘘孔边缘。在靠近瘘孔处的中线切开膀胱底部，将切口延长至瘘孔部位。如果膀胱、子宫颈与腹膜粘连，亦可切开腹膜进行分离。插入输尿管导管至肾盂，以认清输尿管位置避免误伤。经膀胱切口沿分离平面将膀胱与阴道、子宫颈分离，分离范围达瘘孔周围2cm处。注意避免损伤膀胱两侧的阴部血管丛，创面出血用纱布压迫止血。剪除膀胱与阴道瘘孔边缘的瘢痕组织，如输尿管膀胱连接部已被分离，应施行输尿管膀胱吻合术。用0号铬制肠线间断缝合阴道及子宫颈裂口，自上而下缝合膀胱瘘孔创缘。缝合腹壁切口，耻骨后间隙置烟卷引流，留置导尿管（图44-88）。

4) 经腹阴道联合途径修补术 适用于复杂的或巨大的膀胱阴道瘘，特别是尿道括约肌遭到损伤者。对于巨大的膀胱尿道阴道瘘如单独经阴道或经腹途径进行修补，由于显露困难，有时无法获得成功，此种病例也可采用经腹阴道联合途径进行修补。

高位、巨大的瘘孔可以从阴道分离瘘孔下缘，再从下腹部切口按耻骨上膀胱阴道瘘修补的方法分离瘘孔上缘，将瘘孔纵行缝合。若不能经下腹部切口显露瘘孔下缘，则经阴道将瘘孔修补。若有需要，也可经腹部施行输尿管膀胱吻合术。

膀胱颈附近的瘘孔合并膀胱颈、尿道断裂，经阴道游离并作膀胱尿道吻合有困难时，可通过阴道游离尿道近段后从腹部紧贴耻骨骨膜作钝性分离，直达瘘孔边缘。然后环绕瘘孔切开膀胱，插入输尿管导管，沿分离平面将瘘孔完全游离，置创缘牵引缝线，再经阴道作膀胱尿道吻合术。

2． 膀胱尿道阴道瘘的修补

俯卧位充分显露瘘孔。在距瘘孔缘0.5 cm的阴道壁上，用丝线贯穿阴道壁缝合置牵引线。于瘘孔上缘中点膀胱肌层与阴道交界处，刀尖向上挑割阴道粘膜全层，长约1cm。然后用刀向一侧分离瘘孔边缘的阴道粘膜与膀胱壁，用牵引线或长镊夹持已剥离的阴道粘膜继续分离，直到该侧粘膜完全游离。分离范围根据瘘孔大小而定，瘘孔若大分离也应宽一些，一般在1~2 cm之间。瘘孔边缘瘢痕组织及阴道粘膜瘢痕组织应予剪除，以免影响愈合。同样处理对侧瘘孔边缘和阴道粘膜。修补时将金属导尿管自瘘孔插入膀胱，游离膀胱瘘孔下缘及尿道内口周围阴道粘膜约1~1.5cm。自尿道内口中线纵行切透阴道粘膜，向两侧分离尿道处阴道粘膜，使膀胱瘘孔创面与尿道断孔创面连接。用3/0肠线缝合膀胱粘膜与尿道粘膜，再缝合膀胱肌层与尿道壁。缝合时可在相当于内括约肌处紧缩膀胱壁肌层1~2针，以代替括约肌功能。最后缝合阴道粘膜（图44-89）。

3．膀胱阴道瘘尿道缺损的修补 适用于尿道完全缺损的膀胱阴道瘘，且阴道粘膜缺损不严重、膀胱容量正常的患者。

在硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位。先作下腹部正中切口或耻骨上弧形切口，暴露膀胱前壁。再作阴道前庭部切口，沿阴道前壁浅面在耻骨联合深面向上分离，使上、下两切口完全贯通形成隧道。切除瘢痕组织，将膀胱颈及瘘管自周围瘢痕组织中游离出来，直至完全松解膀胱下部。在分离膀胱三角区时，须特别注意辨认输尿管口的位置，并作双侧输尿管插管以免意外损伤之。然后将膀胱颈及瘘管牵至腹部切口内，切除瘘管及其周围的瘢痕组织。在膀胱前壁正中从膀胱颈前缘起，垂直向膀胱底部形成长约5cm、宽3cm的全层膀胱壁组织瓣，将组织瓣粘膜面朝内包绕导尿管缝合成尿道。缝合膀胱壁切口，把形成的尿道经耻骨联合深面的隧道牵出置于尿道床，尿道外口与阴道前庭粘膜缝合。拉拢阴道前壁创缘覆盖尿道用2/0肠线间断缝合。分层缝合腹部切口，耻骨后间隙置烟卷引流。作耻骨上膀胱造瘘。术后2周试行排尿良好则可拔除膀胱造瘘管（图44-90）。

4．尿道阴道瘘的修补 尿道阴道瘘多位于尿道内口以下，多数可在膀胱截石体位下经阴道途径完成修补。

1) 阴道粘膜瓣修补术 适用于瘘管较小、无尿道缺损、瘘管周围瘢痕组织较少、局部血供良好的病例。

患者取膀胱截石位，经尿道外口插入导尿管，用重锤拉钩或单叶拉钩压低阴道后壁暴露瘘孔。在阴道前壁作一U形切口，前部近阴道口，后部绕过瘘口后方约1cm，U形粘膜瓣的大小应略大于瘘的孔径。切开粘膜，粘膜瓣内切缘作粘膜下稍事分离，用5/0肠线将粘膜瓣的粘膜面朝内缝合，使阴道粘膜瓣的粘膜成为“尿道粘膜”。再经粘膜瓣外切缘作粘膜下充分剥离，将两侧阴道粘膜拉拢覆盖于新形成的尿道上，用丝线间断缝合（图44-91）。

2) 小阴唇皮瓣修补术 适用于瘘孔直径较大如超过3 cm以上，有过多阴道粘膜缺损不敷用作修补的病例。

先以瘘孔缘为蒂切取阴道粘膜瓣翻转缝合覆盖封闭瘘孔。再切取以上方基部为蒂的小阴唇皮瓣，将其内、外侧皮肤分开使成为一片大的皮瓣。最后将小阴唇瓣向阴道腔内转移覆盖修复阴道前壁创面，缝合小阴唇瓣的切缘与阴道粘膜缺损的创缘，小阴唇瓣供区直接缝合。如一侧不够时可用两侧的小阴唇瓣修复（图44-92）。

3) 大阴唇皮瓣修补术 适用于瘘孔较大，阴道粘膜组织缺损较多，局部周围组织血供差，小阴唇瓣不敷修复的病例。

患者取俯卧位，在距瘘孔缘约2cm或稍远处（根据瘘孔大小而定）切开阴道粘膜，于粘膜下分离至距瘘孔缘4~5mm处作为粘膜瓣的蒂。翻转粘膜瓣使粘膜面朝向尿道腔，用2/0肠线间断缝合封闭瘘孔。在偏瘘孔侧大阴唇上切取大阴唇皮瓣，蒂部靠近阴蒂端，皮瓣的长、宽度根据阴道粘膜缺损的范围大小而定。自瘘孔处创面外缘的阴道粘膜向外横行切开，切断小阴唇至大阴唇皮瓣切缘，分离切口两侧缘形成一较宽的创面。将大阴唇皮瓣向阴道内转移覆盖创面，依次用1号肠线或丝线将皮瓣切缘与阴道粘膜切缘及新分出的小阴唇隧道皮肤切缘间断缝合。大阴唇供瓣创面用1号丝线间断缝合，尿道内留置导尿管（图44-93）。

（二）直肠阴道瘘的修补

阴道后壁上部的高位瘘，可经腹切口作阴道与直肠间分离至瘘孔处，切除瘘管及其周围的瘢痕组织，分别内翻缝合阴道及直肠创缘封闭瘘孔。缝合时尽量使两切口缝合线不在同一平面，也可形成大网膜瓣带蒂移植充填于瘘孔处阴道与直肠之间，以利愈合防止瘘的复发。瘘孔位于直肠环以下者，可按常规的肛瘘切除方法处理。以下介绍阴股沟岛状皮瓣转移修补直肠阴道瘘的方法。

手术前在双侧阴股沟区用超声多普勒血流仪测定并标记闭孔动脉前皮支浅出点的位置和走行方向，测量浅出点与直肠阴道瘘中心点间的距离，自浅出点沿阴股沟向外上方延伸相应长度，设计大于瘘孔直径1~2cm的皮瓣。一侧皮瓣稍小，另一侧皮瓣稍大。分别在两侧阴股沟按设计线切开皮肤达肌膜深层，于大腿内收肌浅面剥离掀起一岛状皮下组织血管蒂皮瓣。剥离抵达耻骨下支外侧缘附近时，慎勿损伤浅出的闭孔动脉前皮支血管。有时该前皮支自耻骨下支外侧内收肌浅面浅出，可切取一段内收肌作为肌袖，以保护和延长血管蒂。自直肠阴道瘘的阴道侧环形切开瘘孔边缘，经剥离后在阴道和直肠侧分别形成环形创缘。将创缘的阴道粘膜适度切除，以扩大创面受纳较大的皮瓣，使两个皮瓣的缝合线不在同一平面。用组织剪从供瓣区创面向瘘孔创面钝性潜行分离，形成一宽敞的皮下隧道。将两侧的阴股沟皮瓣分别经皮下隧道牵向瘘孔，一侧稍小的皮瓣皮面朝下与直肠侧粘膜创缘缝合，另一侧稍大的皮瓣皮面朝上与阴道侧粘膜创缘缝合，两侧皮瓣的肉面相对瓦合封闭瘘孔。阴股沟供瓣创面直接拉拢缝合。留置导尿管。术后两大腿内收平卧10天，禁食2天后进流食，控制排便。阴道内缝线可在9~12天分次拆除，拔除导尿管，直肠内缝线可任其自行脱落（图44-94）。

如瘘孔不很大，阴道粘膜缺损不多，局部瘢痕不严重，也可根据瘘孔的大小切取以瘘孔缘为蒂的阴道粘膜瓣，将粘膜瓣翻转缝合封闭瘘孔，再形成一侧的岛状皮下蒂阴股沟皮瓣，经大阴唇皮下隧道转移覆盖阴道腔内的创面进行修补。

六、手术注意事项

（一）术前准备 术前加强营养，增强体质，有贫血者应予纠正。按常规进行肠道准备。尿瘘修补术前用1：5000高锰酸钾溶液坐浴3~5天。有外阴皮炎者在坐浴后，可用氧化锌油膏涂搽患部，直至皮炎痊愈后方可手术。有尿路感染者应先行治疗控制。粪漏术前软食3天，手术前1日进流汁。术前2日口服新霉素1.0g，每日4~6次，术前清洁灌肠。有炎症或瘘口较大时，先作腹壁结肠造口，待炎症消退3~6个月后再手术。

（二）手术途径的选择 阴道瘘的手术方法很多，根据瘘管发生的原因、部位、大小、数目、性质及瘘孔周围瘢痕组织的情况可选择经阴道、经腹和经腹阴道联合途径进行手术。经阴道手术有操作简便、可直接迅速显露瘘孔，创伤小等优点，凡从阴道可以显露瘘孔者，都应优先选用经阴道途径。对于高位瘘孔、输尿管阴道瘘、反复经阴道手术失败及阴道瘢痕严重经阴道无法暴露者可考虑经腹途径。经腹阴道联合途径适用于瘘孔极大边缘既高又低，特别是尿道有损伤不易从单一途径进行分离缝合的复杂尿瘘修补。

（三）手术体位 根据瘘孔部位、性质、修复方式等选择不同的体位，适当体位充分的显露术野，大大有利于手术的进行。经腹手术取平仰卧位，如有可能最好将双下肢用脚架略抬高分开，以便随时经阴道协助手术。经阴道手术有膀胱截石位、俯卧位、侧卧位等，一般多采用前两种体位。凡子宫活动用鼠齿镊夹住宫颈能将子宫向下牵引无困难者，均可采用膀胱截石位。子宫固定特别是瘘孔位于耻骨后方不易显露者，宜采取俯卧位。

（四）瘘孔组织的分离与缝合 瘘孔周围组织的充分游离及严密缝合是瘘修补手术的关键性步骤。在切开阴道粘膜前，最好先围绕预定的切口四周注射含肾上腺素生理盐水至阴道壁筋膜与膀胱筋膜间隙，直至阴道粘膜隆起变白为止。经阴道修补时可采用两种分离法：离心分离法为在距瘘孔缘2~3mm处作环形切口，切开阴道粘膜层后用刀或弯剪向外游离阴道粘膜，使膀胱获得松解；向心加离心分离法为在距瘘孔缘2cm处作切口，先往内向心分离阴道粘膜至距瘘孔缘0.5cm为止，再从原阴道粘膜切口向外作离心分离，以缓解瘘孔缝合缘的张力。阴道粘膜游离的范围要充分，原则上应使瘘孔缘游离后自行横向靠拢，或估计缝合无张力方可。阴道瘢痕必须切除以利膀胱充分游离，并促进愈合。缝合须严密，分三层：第一层用3/0肠线连续或间断缝合膀胱筋膜及肌层（或阴道粘膜），缝针要带够组织，但不应穿透膀胱粘膜，以便使瘘孔缘连同其四周瘢痕组织向内翻转而加强瘘孔屏障，并有利于瘘孔缘的愈合。第一层缝合后通过导尿管注入生理盐水试漏，确认无渗漏后再用3/0肠线或0号丝线缝合第二层即膀胱筋膜层以加固之。最后用0号肠线缝合第三层即阴道粘膜层，粘膜的粗糙面宜翻向阴道腔，阴道粘膜应紧贴膀胱筋膜，其间不留死腔。

（五）辅助措施 在复杂性瘘孔或瘘孔周围组织血供较差时，可应用自体组织带蒂转移充填瘘孔修补处的阴道粘膜与膀胱之间和阴道粘膜与直肠之间，以消灭死腔及改善局部血供，以利愈合。如尿瘘修补时采用球海绵体脂肪瓣充填，直肠阴道瘘修补时用大网膜、股薄肌或腹直肌瓣转移充填等。

（六）术后处理 阴道瘘修补术后一般均须尿道内留置导尿管开放引流，并保持尿管通畅；注意外阴部清洁，尽量避免作阴道检查以免创面撕裂；三个月内禁止性交。尿瘘术后导尿管保留时间根据瘘孔大小及修补难易程度而定，一般以保留14天为宜。粪瘘如作腹壁结肠造瘘者，在阴道直肠瘘修补愈合4个月后行结肠造瘘口关闭术。