方世明 茅爱武 刘诗义 林青 姜昊声 贾一平 王震磊

曹燕 范红 杨炯

（上海同仁医院介入诊疗中心，上海 116011）

摘 要:[目的] 探讨经皮穿刺肾造瘘治疗恶性输尿管梗阻的预后因素。[方法] 经皮穿刺肾造

瘘治疗恶性输尿管梗阻61例,选择性别、年龄、KPS评分、原发肿瘤部位、输尿管梗阻程度、术前血肌酐和尿素氮水平、引流方式、经皮肾造瘘穿刺术后是否结合经导管动脉灌注化疗以及生存时间等因素作为观察对象，应用Kaplan-Meier 和COX模型进行单因素与多因素生存分析。[结果] 随访3-36个月,平均生存期为9.7个月,1年生存率29.1%。单因素分析显示,KPS评分、梗阻程度、术前肾功能水平以及与是杏结合动脉灌注化疗对预后有显著影响（p＜0.05)；多因素分析表明，是否结合动脉灌注化疗是影响预后的主要因素（p＜0.05)。[结论] 恶性输尿管梗阻经皮肾造瘘治疗后结合动脉灌注化疗是影响其预后的最主要因素,联合治疗有可能提高生存率。

主题词:输尿管梗阻; 肿瘤;预后;经皮肾造瘘

Analysis of Prognostic Factors of Percutaneous Nephrostomy for Patients with Malignant Ureteral Obstruction

(Department of interventional radiology, Shanghai Tongren hospital, 200050)

FANG Shi-ming, HU Ⅹuan, FAN Hong et al.

Abstract: [Purpose] To assess prognostic factors of percutaneous nephrostomy(PCN) for malignant ureteral obstruction. [Methods] Sixty-one patients with malignant ureteral obstruction unclerwent PCN. The gender, age, KPS, primary tumoral site, the obstructive level, preoperative serurm creatinine and blood urea nitrogen levels, drainage way, transcatheter arterial chemo-infusion(TAl), and survival were analyzed. The univariate and multivariate survival analysis were performed with Kaplan-Meier and Cox regression. [Results] The patients were followed-up for 3 to 36 months, with mean survival 9.7 months and l-year survival rate29.l%o.In univariate analysis the variables associated with survival were KPS index, obstructive level, preoperative serum creatinine and blood urea nitrogen level, whether TAI havingleen performed. By multivariate analysis, TAI was the independent prognostic factor. [Conclusion] TAI after PCN was an independent prognostic factor in patients with malignant ureteral obstruction. Combination therapy might prolong survival.

Subject: words: ureteral obstruction; neoplasms; prognosis; percutaneous nephrostomy

盆腔、腹膜后的原发瘤或转移瘤常可浸润或压迫单侧或双侧输尿管,导致输尿管梗阻。如果治疗不及时,将发生梗阻性肾功能衰竭而危及生命。经皮肾造瘘(percutaneous nephrostomy,PCN)引流或转流尿液已成为解除恶性输尿管梗阻最为常用的介入性诊疗技术。然而,PCN治疗后引流管集尿袋护理不便，预后差仍是治疗中的难题。本文通过对61例PCN治疗恶性输尿管梗阻的生存分析,探讨原发肿瘤部位、梗阻程度以及是否结合动脉灌注化疗transcathete arterial chemo-infution,TAI)等因素与预后关系,以期提高患者的生活质量,延长生存时间.

1 材料与方法

1.1 临床资料

2002年6月至2004年5月期间,上海市同仁医院介入诊疗中心共收治恶性输尿管梗阻病例61例,其中男性38例,女性23例, 年龄25-76岁,中位年龄54岁。临床表现:少尿、无尿36例,腰痛20例,5例有一侧肾绞痛病史。原发肿瘤部位、术前肾功能水平、输尿管梗阻状况、引流方式以及是否结合动脉灌注化疗情况见表1。

表一 61例恶性输尿管梗阻PCN治疗后生存分析

注:P值为各组变量生存函数曲线Log-Rank差异性检验值

1.2 经皮穿刺肾造瘘引流技术要点

适应证:(1)丹中瘤浸润或压迫导致的单侧和/或双侧输尿管梗阻合并肾积水;(2)双J管或金属内支架植入后再梗阻;(3)血肌酐和尿素氮高于正常值或进行性增高;(4)无严重感染及凝血机制障碍。

引流方式选择:恶性输尿管梗阻一般首选外引流;对不完全性或者长度<6 cm输尿管梗阻,可选择金属内支架或双J管。

操作要点:患者取俯卧位,患侧抬高30° ;术前静脉推注⒛m1非离子型造影剂,待骞侧肾盂显影后;取同侧腋后线第11~12肋间隙用1%利多卡因局麻,电视透视下用Chiba针穿刺中上肾盏,见尿液漏出后引入0.018导丝交换6F套管针,退出内芯引入0.O35导丝,交换导管后行尿路造影。根据患者输尿管狭窄的部位、长度以及程度情况,分别予以外和/或内引流。外引流者,将引流管远端顺导丝盘曲肾盂内皮肤固定。内引流者,需要操纵导丝导管通过狭窄段并交换硬导丝。若放置金属内支架,可顺硬导丝置人推送器,至狭窄部释放。若放置双J管则换置7F超长鞘入膀胱,并送人6.5-TF双猪尾巴输尿管支架及推送杆,定位后后撤外鞘,使双猪尾巴分别盘曲在膀胱及肾盂内,造影证实通畅后拔管。

1.3 经导管动脉灌注化疗

适应证:患者一般情况尚好,白血球不低于3×10⁹/L,无全身情况衰竭和严重的凝血机制及肝肾功能障碍。

操作要点:患者取仰卧位,选择股动脉径路行Seldinger穿刺,穿刺成功后引人4F导管至靶动脉行DSA减影,证实为肿瘤血管后予以动脉化疗栓塞(TAE)或动脉灌注化疗(TAI)。

化疗时间与方案:PCN术后1-2周,复查肾功能无严重障碍,行TAI。每疗程4次,每次间隔1个月。化疗方案主要取决于原发肿瘤部位。如结直肠癌、胃癌采用FMⅤM方案、膀胱癌采用CAP方案、宫颈癌和卵巢癌采用FACⅤ方案。

1.4 术后治疗及随访

术后给予静脉滴注或口服广谱抗生素,随访尿常规、血常规、肾功能。观察尿量及颜色,定期B超、CT随访有无再发肾盂积水及引流管支架位置及开通情况。

1.5 统计学处理

选择患者性别、年龄、KPs评分、原发肿瘤部位、输尿管梗阻程度、术前血肌酐与尿素氮水平、引流方式、经皮肾造瘘穿刺术后是否结合经导管动脉灌注化疗以及生存时间建立观察表,应用SPSS10.0统计分析软件分别对上述资料进行Kaplan-Meier和COX回归生存分析。

2 结果

61例恶性输尿管梗阻PCN术后,血肌酐下降至( 65.4-270.0) μm ol/ L , 平均1 5 3 .2 μm ol/ L ; 尿素氮降至(2.9-11,5) mmol/ L , 平均6.7mmol/L，技术成功率达100%。平均与中位生存期分别为9.7和7.5个月,1年生存率29.1 %(图1 ) 。Kaplan~M0er和Cclx模型生存分析结果见表1 、2 。Kap1an-M0er单因素生存分析: 结合TAI治疗组的平均和中位生存期分别为12.7个月和1J.3个月,而未行TAI组仅为5.4与4.1个月,可前者的1年生存率是后者昀12.3倍,生存函数曲线(图2)显示未结合巴⒋I治疗生存率下降明显快于TAI, 有显著性差异(P<0.05); 多因素COX回归分析: 结合TAI治疗系数β为负值,属保护因素，而相对危险性R值最低(P<0.05)，故是否结合TAI治疗是影响预后最主要因素。与PCN有关的并发症发生率为22.9%, 其中引流管阻塞或移位6例(9.8%)、尿道感染5例(8.2%)、瘘口皮肤感染1例(1.6%)、血尿2例(3.3%),上述并发症经对症处理后均能缓解。

表2 61例恶性输尿管梗阻PCN治疗后COX回归分析

注:RR值为相对危险度

3 讨论

PCN是由Goodwin等人1955年首先报告，主要用于解除尿路梗阻，恢复肾功能[1]。随着微创医学的发展，输尿管梗阻性病变的治疗又出现了一些新的、创伤更小的治疗方法，如逆行膀胱镜双J管植入术。然而，在恶性输尿管梗阻，由于肿瘤的浸润或压迫使手术难度和操作风险也随之加大，往往手术的失败率较高[2，3]。文献报道，PCN技术成功率为98%-100%，并发与操作有关的死亡十分罕见[4，5]。本组采用PCN治疗恶性输尿管梗阻61例，术后患者肾功能均得到不同程度改善，技术成功率达100%。与操作有关的并发症主要为引流管阻塞或移位、尿道感染及瘘口皮肤感染等，经对症处理后均能缓解。

Romero FR等[4]报道，43例PCN治疗恶性输尿管梗阻，1年生存率是24.2%。本组的平均生存期为9.7月，1年生存率为29.1%。生存时间短、预后差是恶性输尿梗阻治疗中存在的较为突出的问题。如何根据患者预后情况选择合理的治疗方案改善患者的生活质量以及提高生存率是临床诊疗中亟待解决的一个课题。

PCN引流方式包括外引流、双J管内引流和金属内支架。外引流需长期护理引流管、集尿袋,生活质量不高;双J管及金属内支架无需护理,但再梗阻率较高。引流方式的选择,除主要依据梗阻程度、长度、数量、患者意愿外,还应结合患者的预后情况。若术前估计患者生存时间较短者,可选择外引流;反之则选择双J管或金属内支架。本组单因素Kaplan-Meier生存分析提示,ΚPS≥70分、不完全性梗阻、术前血肌酐≤568um01/L和尿素氮≤⒛.6mmo1/L的病例具有较高的生存率,故对于这部分患者应首选内引流。原发肿瘤部位往往反映肿瘤细胞的生物学特性,一些随机性的研究表明宫颈癌、前列腺癌以及膀胱癌的1年生存期高于其他部位的恶性肿瘤[6，7]。但本组研究结果显示,原发肿瘤部位生存函数曲线的差异无统计学显著意义,其原因可能与样本量过小有关。除梗阻程度外,梗阻时间对肾功能的恢复有重要影响。如完全梗阻36h后解除梗阻者,肾功能有望全部恢复;梗阻2周以上者,45%-50%可恢复;3-4周15%~30%可恢复,超过6周者则很难恢复囵。所以,在恶性肿瘤患者,如发现有腹块、慢性腰背酸胀、顽固性尿路感染、不明原因低热应考虑有尿路梗阻存在可能,应及时予以CT检查,做到早期诊断、早期处理。

本组COX多因素回归生存分析提示,是否结合TAI是影响预后最主要因素;单因素Kaplan-Meier生存分析显示,未结合TAI治疗的生存函数曲线下降明显快于结合TAI治疗病例,两者差异具有高度显著性意义(P<0.05 )。TAI取得较好疗效的原因在于将化疗药物直接灌注在肿瘤动脉内,局部血药浓度高,充分利用药物的首过效应,有效地作用于肿瘤。此外,TAI可以联合肿瘤供血动脉栓塞,使肿瘤缺血、缺氧坏死;栓塞剂中缓慢释放的化疗药物能持续杀伤肿瘤细胞p,删。尽管TAI具有上述技术优势,但影响TAI疗效的因素是多方面的。首先是化疗药物的选择性。目前,大多数化疗药物对肿瘤细胞的选择性低,在杀伤癌细胞的同时,对机体的正常组织也产生毒性作用。为避免诱发或加重肾功能不全,TAI应谨慎选择化疗药物。其次,肿瘤本身的原因也影响TAI治疗效果。如肿瘤过大、血供不丰富以及耐药性的产生,TAI往往也难取得较好的疗效。

总之,影响PCN治疗恶性输尿管梗阻预后的主要因素包括术前ΚPS评分、梗阻程度、术前肾功能状况以及是否结合TAI治疗,其中PCN术后是否结合TAI是影响其预后的最主要因素。PCN术后结合TAI治疗恶性输尿管梗阻的临床意义在于TAI不仅可以控制肿瘤的快速生长,提高生存率,还可延缓输尿管再梗阻的发生。

参考文献

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