中国人结直肠肿瘤分布特征及结直肠肿瘤筛查方案的选择

结直肠癌作为人类最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于全球恶性肿瘤第三位^[1]。

在我国，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，其病死率已位于恶性肿瘤第五位^[2]。作为少有的几个可预防性恶性肿瘤之一，早期筛查能够增加可治愈的结直肠肿瘤的诊断率，减少结直肠癌的发病率及病死率，而对有症状患者进行检查，结直肠癌的诊断率可高达10.3%^[3]。在欧美一些国家已成功的实现了全民筛查方案，利用粪便隐血试验（FOBT）和乙状结肠镜检查，取得了良好的效果，但是一项7年的随访研究显示，乙状结肠镜筛查并没有减少结直肠癌的发病率^[4]。由于我国受各种因素的制约，目前仍没有合适的筛查方案，也无法确定采用何种适合的方式来经济有效的筛查大肠肿瘤。本文通过回顾性调查2004年10月至2009年6月南京中医药大学第三附属医院全国肛肠医疗中心结肠镜检查队列资料，分析我国结直肠肿瘤分布特点，探讨适合我国的结直肠癌筛查方案。

一、资料与方法

1.一般资料：对我中心2004年10月至2009年6月开展的肠镜检查结果进行回顾性调查，统计新发结直肠肿瘤数目，分析结直肠肿瘤分布特点。多次检查病例按1例来处理。

2.诊断标准：结直肠肿瘤（息肉及肠癌）的诊断以结肠镜及组织病理诊断为腺瘤性息肉及腺癌为准。

3.统计学方法：所有数据均采用SPASS13.0软件进行分析，以x¯±S表示，计量资料采用采用t检验或方差分析，计数资料采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

2004年10月至2009年6月我中心共开展肠镜检查17939例，男性9650例，女性8289例，年龄3~92岁（52.2±26.4岁）。进境至回盲部比例为96.4%，失败645例，原因依次为腹痛难以忍受（55.5%）、结肠肿瘤导致梗阻（26.4%）及肠道准备不佳（18.1%）。

共诊断结直肠肿瘤4450例（息肉3410例，腺癌1040例），检出率为24.8%（表1.）。其中男性2848例，女性1602例，男女比例为1.8：1。肿瘤平均发病年龄为58.1±13.3岁，息肉平均发病年龄较结直肠癌提前约5岁（57.0±13.2岁 VS 62.5±12.7岁，P<0.01）。肿瘤发病率从40岁开始显著增加（P<0.05），51-65岁达到高峰（P<0.01），其次为66~75岁年龄段。息肉41-50岁与66-75岁年龄段发病率无显著差异（p>0.05）（表2.、图1.）

表1.结直肠肿瘤发病年龄及发病率

	息 肉	肠 癌	P 值
平均年龄（岁） 肿瘤人数（%）	57.0±13.2 3410（19.0）	62.5±12.7	<0.01 <0.01 <0.05 >0.05
		1040（5.8） 600（3.3） 440（2.5）
男性（%） 女性（%）	2248（12.5） 1162（6.5）

表2.结直肠肿瘤各年龄段发病率

年龄（岁）	≤40	41-50	51-65	66-75	>75
息肉（%） 肠癌（%） 总数（%）	417（12.2） 51（4.9） 468（10.5）	669（19.6） 145（13.9） 814（18.3）	1365（40.0） 393（37.8） 1758（39.5）	731（21.4） 277（26.7） 1008（22.7）	228（6.8） 174（16.7） 402（9.0）

图1.息肉与肠癌各年龄段分布

3410例息肉检出者中共发现大小息肉5458枚。息肉以直肠、乙状结肠检出率最高，分别为30.4%、28.1%（P<0.01）,其次为盲肠-升结肠（16.7%）、横结肠（16.6%）及降结肠（8.2%）。结直肠癌以直肠最多见，占79.2%（P<0.01），其次为乙状结肠（10.7%）、盲肠-升结肠（4.7%）、横结肠（4.1%），降结肠（1.3%）检出率最低（表3.、图2.）。结直肠癌检出者中已存在肠腔梗阻204例，占19.6%。多段肠管存在病变者947例，占21.3%。单纯存在近端肠管病变者占19.6%。

表3.息肉及肠癌分布情况

图2.息肉及肠癌分布情况

三、讨论

结直肠癌是威胁人类的最常见恶性肿瘤之一，每年全球死于结直肠癌的人数超过50万^[1]。对结直肠癌进行筛查有助于增加可治愈的大肠肿瘤的诊断，减少结直肠癌的发生率及病死率。然而结直肠癌筛查方法有多种，包括：FOBT、全结肠镜检查、乙状结肠镜检查及CT仿真内镜检查等。由于牵涉到公共卫生政策的制定及考虑效价比等问题，目前对到底采用何种方法最为有效方面仍缺乏全球性统一意见。

我们对17939例肠镜检查结果进行分析，结果显示虽然我国结直肠肿瘤分布以直肠及乙状结肠为主，分别占38.2%及25.3%，但升结肠及横结肠的肿瘤所占比例仍较高，占14.8%及14.6%。因而行乙状结肠检查时，只能检查出全部结直肠约70%的病变，与文献报道的60%~70%相近^[5]。在乙状结肠镜检查阳性后行全结肠镜检查，可以避免近端病变的遗漏。但在结直肠肿瘤中有19.6%患者仅存在近端结肠病变，因而使用乙状结肠镜进行筛查时，漏诊率可达近20%。

在新发的结直肠肿瘤中，息肉与肠癌之比为3.3：1。统计表明，结直肠癌患者中只有50%~60%的FOBT阳性，而息肉患者中FOBT阳性率仅为30%，假阳性率为55%~65%^[6-8]。因此FOBT对结直肠肿瘤的敏感性及特异性较低，单次FOBT对结直肠肿瘤的敏感性仅为30%，而每年重复的检查可使敏感性增至92%，特异性为90%~99%^[9-11]。虽然FOBT是目前唯一经循证医学证实的能够减少结直肠癌病死率的筛查手段^[12,13]，但单以FOBT检测结直肠癌其应用价值有一定限度，除了增加检查频率外，还应结合其他检查方法。

CT仿真内镜是最近10年发展起来的新技术，新的美国胃肠病协会指南已将其取代气钡双重照影。CT仿真内镜对结直肠肿瘤的敏感性及特异性与肿瘤直径相关，对>9mm息肉的敏感性为85%、特异性为97%，而对<6mm，敏感性仅为48%、特异性为92%^[14]。在新发结直肠肿瘤中，以息肉检出为主。3410例息肉患者共发现息肉5458枚，而80%息肉直径<5mm。因此CT仿真内镜只能应用于不愿行结肠镜检查者，如将其取代结肠镜检查，势必导致结直肠息肉检出率下降，从而增加结直肠癌的发生率^[15]。

虽然结肠镜检查并发症及费用较高，但与其他筛查方法相比具有以下优点。首先，结肠镜检查对结直肠肿瘤的敏感性及特异性均较其他筛查方法高。通过对全结肠粘膜的直接观察，以及放结直肠镜及染色肠镜等的应用及取检，大大增加了微小病变的检出率。其次，结肠镜检查的同时能够进行息肉的切除，而起到治疗作用。息肉的切除能够阻断腺瘤向腺癌的转变，使结直肠癌发病率减少66%~90%^[16,17]。再次，无痛肠镜的应用，能够减少肠镜检查的痛苦，进一步提高检查的依从性及成功率。在结肠镜检查纳入医疗保险后，减少了检查的费用，使得结肠镜检查的数量显著增加，在一些筛查中结肠镜的使用已超过乙状结肠镜，占到38%~40%^[18,19]。而结肠镜检查的保护作用长达10年，降低了筛查的频率，提高效价比。

我国目前仍没有合适的结直肠癌筛查方案，结肠镜检查作为结直癌筛查的主要方法之一，较其他筛查措施具有显著优势。将其联合FOBT应用于我国结直肠癌的筛查，将有助于降低我国结直肠癌的发病率及病死率。

（金黑鹰）