微创治疗-糖尿病足血管再通的重要方法(糖尿病足整体治疗方法系列讲座之二）

糖尿病足治疗中面临的最大难题是如何进行血运重建。

因为糖尿病患者的血管病变不同于非糖尿病患者，不是普通的动脉硬化，具体表现在：①糖尿病患者的周围血管病变出现的早而且发展迅速。②糖尿病性动脉硬化早期即可累及膝下血管，直接影响足部的血供。③经常出现长段的闭塞性病变，而不是短段的狭窄性病变。

由于这些特点，使得糖尿病患者的足部缺血更为严重而且难以治疗，从而使糖尿病足的截肢率一直居高不下。如果不想办法迅速进行血管重建，改善足部的血液循环，则病情很难缓解，截肢率也降不下来。

传统的血管搭桥手术有一定的效果，但也存在很多缺陷：①切开手术本身对肢体的侧枝循环有一定破坏，如果搭的桥又堵掉了，则后果很严重，因为宝贵的侧枝没有了，血供更差了，所以我们经常看到这样的病例：缺血——搭桥——桥堵了——切开取栓——又堵了——截肢。②糖尿病血管病变主要累及中小血管，搭桥手术往往属于“小血管搭桥”的范围，血管本身很细，流出道又不好，所以远期通常率不高，再狭窄或再阻塞率很高。③糖尿病患者的体质比较差，多半还合并其它的内科合并症比如心脏病、高血压、脑血管病、肾功能不全等等，耐受手术的能力差。

基于以上原因，血管外科医生一直在寻找一种相对微创的、尽量少破坏侧枝的方法来治疗糖尿病血管病变。从2001年前后，欧洲（主要是意大利）和美国的一些医生开始将介入治疗应用于糖尿病肢体血管病变，该方法2005年前后开始在我国一些医疗单位开展，现在已经取得了一些经验。

介入治疗的好处在于：①创伤小，不需要开刀和大的麻醉，对患者的打击小。②治疗是在原有病变的血管腔内进行，尽量不破坏侧枝循环。③可重复进行。因为创伤小，就大大增加了患者手术的可能性，一些体质很弱、高龄的患者也能耐受；因为对侧枝破坏少，所以即便发生再阻塞，一般也不会比治疗前更差，而且再阻塞后还有再次治疗的机会。

这种方法虽然好，但是也有一些缺陷：①介入治疗的费用较高，尤其是在目前我国的医疗报销体制下，患者需要承受一定的经济压力，一般开通一条膝下血管需要约1万元左右。②技术难度较大，需要熟练的血管外科基础和介入技术。以我们为例：自2005年至今，进行的近100例糖尿病膝下血管治疗的病例中，单纯狭窄性病变的一期手术成功率可达到90%以上，但膝下三分支全部闭塞的复杂性病例（约40~50例），一期手术成功率仅为65%左右。但即便这样，仍然使更多危重患者获得了保肢的机会，所以近一两年以来，我们一直致力于推广这项技术，也希望更多的医疗单位更够掌握这项技术，使更多的患者受益。

下面是治疗前后血管造影的对比：前两张是治疗前小腿及足踝部的血管影像，膝下三分支全部闭塞，患者足部血供极差，面临截肢；后两张是治疗后的照片，治疗后三分支大部分开通，血管直通到足部，患足获得了新生。但要提醒大家，治疗中不一定都能取得这样完美的效果，但三分支只要能开通1根，则患足就有保住的希望。