关注心梗患者的心肌损伤程度——心梗后新的心脏损伤分级标准

急性心肌梗死造成的心肌损伤是影响患者心脏功能和预后的主要因素。近年来，随着中国急性心梗规范化救治项目的开展，我国急性心肌梗死救治水平不断提升。再灌注治疗的发展和普及及时挽救了部分心梗患者的缺血心肌，急性心梗造成的心肌损伤逐渐趋向两极化：得到及时再灌注治疗的患者心肌损伤小，甚至仅有一过性的心肌酶学变化，不伴有任何的心功能损害；而另一部分梗死面积大、心肌损伤重的患者，常出现严重的心功能不全症状。然而，根据最新的全球心肌梗死定义，这两类患者得到的疾病诊断均为急性心肌梗死，但事实上两者真实的心肌损伤程度及预后却大相径庭。对于一次心梗后究竟能造成多大程度的心肌损害，临床上始终缺乏一套简明的分级评估体系。365医学网 转载请注明 目前，临床上对于心肌梗死后心脏受影响程度的评价方法主要有纽约心功能分级（NYHA）和常规心脏超声测定射血分数（LVEF），但前者完全依赖于患者的主观感受，后者对于射血分数未受影响的小范围的心肌梗死并不敏感，都不能准确地反映出当次心梗后的心脏损伤程度，无法满足临床医生评估预后、制定二级预防方案的要求。因此，基于疾病谱的变化和临床诊疗需求，我们团队开展了大量工作，试图探索出一套全新的能够真实反映心梗后心肌损伤的评价系统。然而，临床上心肌损伤程度的判断指标有很多，如何筛选合适的检查方法，在保障新分级准确性的同时，又能够简单、客观、便于推广，成为了我们首要解决的问题。近几年，我们中心建立了心脏磁共振影像平台，磁共振除了提供心脏结构和功能信息外，最大的特点是能够提供心肌活性的信息，能准确区分心肌水肿和坏死，并精确计算梗死面积。我们团队在常规开展心梗患者心脏磁共振检查的基础上，经过基于病例的随访研究，原创性地提出急性心肌梗死后心脏功能的影像学病理生理分级标准，为心梗患者量身定制了一套准确、客观、简便的心脏功能分级预警评价体系。365医学网 转载请注明
现有的评价体系主要依赖于症状和射血分数，敏感性和重复性不佳。我们希望建立一个客观、准确、重复性好的新分级体系，因此，我们想到以心梗心肌损伤的病理生理过程为导向，准确评估一次心梗给每个病人造成的心肌损伤程度。在心梗急性期，心外膜血管的阻塞导致心肌细胞损伤。在这一阶段，一部分心肌细胞仅仅发生一过性的损伤，在血流快速恢复后，顿抑的水肿心肌能够恢复正常，若缺血持续，心肌细胞则发生不可逆的坏死。之后，存活的心肌细胞和细胞外基质进一步导致左室的病理性重构和心肌收缩功能受损，最终出现射血分数的下降。当病理性重构非常严重， 结构性的二尖瓣反流造成心功能的进一步损失。新分级以心肌梗死后心脏重构的病理生理机制为向导，有机结合心脏磁共振（CMR）和心脏超声（ECHO）的影像评价优势，利用心脏磁共振准确评价心肌活性，同时结合心脏超声评估心脏射血功能，探查病理性心脏重构，从组织学、病理学、功能学等方面全方位评价心肌梗死造成的心脏损伤。365医学网 转载请注明
心肌梗死后心脏功能分级新标准：365医学网 转载请注明
0级——CMR提示心梗后仅有心肌水肿而无心肌坏死，心肌损伤小，预后最佳；365医学网 转载请注明
 1级——CMR探及心肌坏死但未导致心脏功能和结构改变；365医学网 转载请注明
 2级——不伴有心脏重构的心功能减退即LVEF下降，（此类患者多为早期的心肌顿抑，心功能有望通过二级预防和后续康复治疗获得改善）；或者存在心脏重构而没有明显的心功能降低；365医学网 转载请注明
 3级——在心脏重构的基础上出现心功能降低，即心脏扩大，重构与LVEF降低并存；提示心脏损害严重；365医学网 转载请注明
 4级——在3级的基础上，如果出现器质性二尖瓣反流，则提示预后不良。365医学网 转载请注明
很显然，对于0级与1级的患者，只有通过磁共振来检测，因为此时的心超没有任何变化。365医学网 转载请注明
我们团队对新分级的准确性及其与预后的关系进行了初步研究。我们入选了180例首次发生心梗的患者，所有患者在发病3-5天内，同一天完成CMR和ECHO检查，根据新标准获得各自的心肌损伤分级。90天随访结果显示，新分级是主要不良事件（MACEs，包括全因死亡、心肺复苏、急性心衰和脑卒中）的独立预测因子。此外，新分级与CMR精确测量的梗死面积关联性良好，不仅省去了繁琐的检测和计算过程，还与梗死面积享有同样精确的90天MACEs预测效能（AUC: 0.819 Vs 0.813）。365医学网 转载请注明
正如美国斯坦福医院的David Hsi教授对我们这一工作的评价：“除外纽约心功能分级和左室射血分数，我们目前还没有一个统一的、客观的针对ST段抬高心肌梗死患者的分级标准。心脏磁共振不仅能够提供丰富的临床数据，最重要的是能够提供心脏组织学信息，新分级对指导AMI救治及预后判断具有显著临床意义。”我们相信，在多中心大队列前瞻性随访研究成功开展之后，如果新分级的准确性得到证实，这一简单的基于心脏磁共振的STEMI新分级体系将对此类患者的诊疗产生巨大的临床影响。365医学网 转载请注明
在临床工作中，不仅仅医生关注患者预后，许多患者也常常希望了解自己此次心梗的严重程度及其对预后、尤其是劳动力的影响。今后，随着新分级的普及推广，每一位心梗患者都有望在出院后得到属于自己的分级预警标识，不仅便于患者直观了解自身状态，更能帮助不同医疗机构和医生间更精确地沟通患者病情，推动冠心病患者的注册管理，并为劳动力评定提供科学准确的指标。目前，我们中心已经启动了心梗患者的二级预防分层管理，每个在我们中心就诊的心梗患者都将在出院时拿到属于自己的心梗后心脏损伤分级卡（图1），并接受主诊医生的二级预防健康宣教，即使在出院后二级预防门诊随访时，分级卡也将保证患者治疗的连续性。365医学网 转载请注明

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当然，我们这把“尺子”还有很多需要完善的地方，比如我们的初步研究发现，发病90天后，2级患者相较于3/4级患者，左室射血分数恢复的比例更大（48.9％ vs. 19.1％）。这可能由于早期检测时一部分患者的EF降低是由于心肌顿抑所致，随着时间的推移，顿抑逐渐恢复，重构逐渐明显。这让我们想到需要进一步优化分级标准，观察在什么时间点进行影像检查最合适，明确随访中分级是否会随不同的检测时间点而改变。所以，未来，我们希望能有动态的CMR变化的资料，研究心肌组织修复的过程，同时，在更大的样本中验证对预后的预测作用。365医学网 转载请注明
此外，我们建立新分级的初衷，就是推广一个客观、简洁、准确的心梗心肌损伤评价体系，推动全社会对心梗后二级预防和心脏康复的关注。然而，并不是所有医疗机构都能进行CMR检查，但心脏超声技术已经逐渐普及。我们下一步希望联合不同级别医疗单位开展多中心临床研究，在现有分级体系的基础上，将心脏超声作为初步筛选指标，探索出一套适应我国国情并能向广大基层医疗单位推广的心梗后评价体系。希望在不久的将来，我国的所有心梗患者都能在出院前得到属于自己的心脏损伤分级，获得个体化的预后咨询和心脏康复建议，推动心肌梗死的注册管理。365医学网 转载请注明