中医药在冠心病介入治疗术后再狭窄中的运用与优势

摘要 自70年代Gruentzig首次成功地进行经皮冠状动脉成形术(PTCA) 以来，这一非手术血管重建技术的迅速发展，成为冠心病非常理想的治疗手段，然而由于危因素的存在，支架置入术后再狭窄(in-stent restenosis, ISR)发生率仍波动于25％-50％之间，ISR已成为国内外研究的热点。血管内近距离放射治疗和药物涂层支架的研制虽然为解决ISR带来了希望，但其费用昂贵，尚不能在我国普及。而中医药防治ISR已取得一定进展，积极促进中医药在该领域的研究是适合我国国情的。

关键词 冠状动脉支架置入术；再狭窄；中医药治疗

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)开创了介入心脏病学的新纪元。此后，以PTCA术和冠脉内支架植入术为基础的冠心病介入治疗技术(PCI)迅速发展，目前已成为冠心病血运重建治疗的重要手段。但病人术后 3-6个月出现约 25﹪-50﹪的再狭窄率使远期疗效受到严重影响,不能从根本上改善病人预后.因此探讨再狭窄的发生机制并寻找有效防治再狭窄的方法，已成为当前基础和临床研究的热点。中医学无“冠心病介入术后再狭窄”这一病名，据其临床表现及发病特点与中医古文献中之“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等病名相似。近年来，中医药防治冠心病介入术后再狭窄的研究已取得了一定疗效，提示中医药防治本病有良好的前景。

一 中医学对PCI术后再狭窄的机制认识

PCI术是一种目前治疗冠心病的最有效的方法之一，但PCI术后再狭窄却给冠心病的治疗带来了一定的困难。如何从中医学的角度认识PCI术后再狭窄的发生机制，直接关系到对IRS的辨证预防。

1．1 心气虚损是PCI术后再狭窄的根本病机

心主血脉，以气为用，故心气的盛衰和运行与血液循环有直接关系。只有心气充盛才能推动血的运行，使血归其脉道，循环全身。行PCI术的人群以中老年人、年老体弱为多见。《灵枢·天年》指出：“人年四十，五藏六府十二经脉，皆大盛平定，腠理始疏，荣化颓落……六十岁心气始衰……”故随着年龄的增长，肾气渐衰，无力鼓舞五脏之气，脏腑的功能活动逐渐开始衰退，致使心气不足，气血运行不畅。同时《血证论》云：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血。”指出了络脉受损，务必会致使气虚，凡此均可在本虚的基础上形成标实，多见气滞血瘀，再次发生胸痹。所以行PCI术后中医的根本病机是以心气虚损为主。张敏州等^[1]认为术后正气不足，“气不足者，邪必凑之”，导致瘀血和痰浊等有形之邪形成，进而闭塞脉络，其中又以血瘀为主，故气虚血瘀为PCI术后RS的根本病机。顾宁^【2】认为，正气亏虚是阴CA术后再狭窄的重要病机，补虚扶正是防治WCA术后再狭窄的重要思路，认为PTCA术后的治疗，应充分考虑到正气亏虚的本虚因素，心气亏虚是其原发病因，而瘀血以及气滞、痰浊、水饮、寒凝等乃其继发原因。邹旭等^［3］ 观察分析了120例PTCA术及支架植入术后再狭窄（RS） 的病例的中医证候特点， 结果气虚痰瘀证78例， 占65﹪；阴虚痰瘀证13例， 占11﹪； 痰瘀内阻证29例， 占24﹪。认为大多数PCI术后再狭窄病人的中医证候为气虚痰瘀证，而以益气化痰活血为主的中药治疗可能是防治PCI术后再狭窄的有效途径。

1．2 心血瘀阻是PCI术后再狭窄的重要病机

从中医学角度来看冠脉介入性治疗属于外源性创伤。PCI使局部血脉损伤，势必会影响心脉运行，形成局部瘀血内停。其机理主要是由于PCI对机体来说是一种机械性损伤，血脉受损，气血运行不畅，则瘀血内停；血脉受损，脉中气血不宁，造成部分已动之血不能还故脉道，则产生离经之血。PCI在碎除动脉内斑块的同时又对血管造成了新的损伤，这一损伤可伤及内皮细胞，甚至内、中层组织，激活体内的凝血—抗凝一纤溶系统和刺激了局部中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等炎症反应，从而产生诸如血栓、炎性介质等病理产物。中医理论将其归为“瘀毒”、“内生之毒”，瘀毒积于体内使心脉阻滞发生再狭窄。徐浩等^【4】通过Logistic回归方法对42例冠造复查患者分析发现，血瘀证的轻重程度是术后再狭窄发生与否的重要影响因素，术前血瘀证积分>25分患者发生再狭窄的机率远大于血瘀证积分≤25的患者(再狭窄发生的比数比为6．5)，提示血瘀证积分>25可考虑作为冠状动脉介入治疗后再狭窄发生的预测因子之一¨。胡元会等^【5】认为PCI术后络脉脉体损伤是RS的一个重要发病环节，脉络损伤，瘀血内停，痹阻心络，终致术后再狭窄。

总而言之，PCI术后由于心之脉络受损，一方面耗气伤阴，使正气不足，可因虚致实；另一方面宿痰旧瘀未化，复因器械损伤，使瘀血新生，进而出现IRS。因此，正气亏虚、瘀血阻络是PCI术后IRS的主要病理基础，也是PCI术后中医康复立法遣方的重要依据。

二 中医药防治PCI术后再狭窄的临床研究

关于中医药防治PCI术后再狭窄的临床研究目前开展尚出于初级阶段，但已证明有一定的疗效。辨证论治是中医特色之一，也是PCI术后康复治疗的常用方法，随着现代个体化治疗的凸显，证实了中医辨证论治的必要性。乔志强等^【6】认为辨证施治主要应抓住三点：①以活血化瘀为基本治法原则；②益气扶正是重要的治本之道；③益气祛瘀不忘温阳化痰，虚实兼顾，痰瘀同治。

1．1 从活血化瘀论治 目前国内对中医药防治冠心病介入术后再狭窄的临床报道中，绝大多数是活血化瘀类药物，包括单味中药及其提取物、中药复方及其制剂，如川芎嗪、丹参提取物、血府逐瘀汤等。黄河清等^［7］报道：抵当汤改良方能有效降低血清胆固醇含量，降低血小板黏附聚集率，提高血超氧化物歧化酶活性及一氧化氮水平，降低血丙二醛含量及内皮素 （ET） 浓度，降低主动脉病变血管处平滑肌细胞增殖细胞核抗原的表达，证实抵当汤改良方具有较好的抗实验性PTCA术后再狭窄的作用。于兆安等^[8]对支架植入成功的82例冠心病患者随机分为治疗组和对照组，均按常规治疗，治疗组加用丹参片。经6个月临床随访，治疗组心绞痛复发5例(11．9％)，未见发生支架术后ISR现象；对照组心绞痛复发21例(52．5％)，支架术后ISR 9例，心肌梗死3例，两组心绞痛复发率比较差异显著(P<0．05)。鹿小燕等^【9】对124例冠心病支架置入患者给予芎芍胶囊进行治疗，随访6个月。结果发现芎芍胶囊组ISR发生率为24．1％，支架内ISR发生率为14．0％；对照组ISR发生率为48．5％，支架内ISR发生率为42．0％。芎芍胶囊ISR率低于对照组(P<0．05)，显示芎芍胶囊具有很好的防止冠心病介入术后再狭窄的作用。刘玉洁等^[10]对63例首次接受PCI治疗的冠心病患者给予川芎嗪治疗。结果显示服用川芎嗪组患者再狭窄发生率为41.67﹪，明显低于对照组76.19﹪，两者具有统计学差异(P<0．05)，表明川芎嗪具有良好的预防和降低PCI术后再狭窄的临床效果。这可能与川芎嗪的活血化淤、扩冠、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖及扩张血管作用有关。

1．2 从益气活血论治 冠心病PCI术后再狭窄的基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚居多，标实以血瘀居多。故补心养虚、扶助正气应是防治PCI术后再狭窄的重要治法之一，具体可包括补益心气、温养心阳、滋补心阴、益气温阳、益气养阴诸法。孙春霞等^[11]根据“术后必伤气”、“术后必有瘀”的观点，认为“气虚血瘀”乃是导致冠心病介入术后再狭窄的基本病理因素。熊宗华等^【12】在PCI常规治疗基础上加用益心舒胶囊，与常规治疗组治疗6月后相比，联合服用益心舒患者血流变指标显著降低(P＜0．05)，尤其是全血比黏度、血浆比黏度及血小板聚集指数，显著下降．血流动力学好转。陈慧^【13】给予逐淤益心汤（赤芍、郁金、全瓜蒌、党参各15g，川芎12g，丹参20g，白檀香、薤白各6g，枳壳10g，炙甘草9g）治疗冠心病支架置入术后再狭窄24例，结果治疗组总有效率占96％。对照组显总有效率占86％，两组比较有显著差异(P<0．05)，提示逐淤益心汤通过活血化淤，益气扶正等作用，可以改善和预防血管内膜增生，从而治疗支架内再狭窄。王显等^【14】给予补心饮拆方治疗44例冠脉支架术病人，结果显示治疗组在6个月的临床随访中，心绞痛复发率为40％(与对照组比P<O．05)，造影证实的支架内再狭窄4例，无其它冠脉事件发生；而对照组心绞痛复发率为67％，造影证实的支架内再狭窄7例，且发现心肌梗死2例、死亡l例。提示补心饮拆方与抗血小板药联合应用在预防冠状动脉支架术后再狭窄和其它冠脉事件方面具有明显优势。张敏州等^[1]发现通冠胶囊可降低PCI术后血脂含量，抑制冠心病介入术后引起的血小板激活，改善PCI术后高凝状态，调节体内凝血一纤溶系统平衡，将PCI术后六月的再狭窄发生率降低至13％左右。何燕等 ^［15］ 将6 6例冠心病支架成功植入的病人， 随机分为支架术常规用药组 （常规组）24例， 舒心饮（黄芪、 党参、 麦冬、 熟地、 桑寄生、 枸杞子、 葛根） 联合方案组 （中药组）2 0例。术后治疗30天，中药组气阴两虚、 气虚、 血瘀证候改善， 积分值下降， 与常规组比较均有统计学意义 （P＜0.01 ） 。提示舒心饮联合治疗方案在降低支架内再狭窄的发生方面优于阿司匹林和抵克力得， 推测可能与显著抑制血小板活化、 抑制炎症反应、 改善本虚标实中医证候等有关。

1.3 其他治法 丁邦晗等^【16】发现PCI后IR组痰浊证显著高于无再狭窄组，认为痰浊为病可能是中医认识介入治疗后IR的最关键的病机。李松等^【17】对气虚痰瘀证型患者除常规西药治疗外与冠心方(橘红、法半夏等)治疗后，TC较治疗前有显著降低，HDL-C水平明显升高，能改善气虚痰瘀证状。彭哲等^[18]通过实验研究表明解毒活血益气中药可能通过抑制血管平滑肌增殖、对抗脂质过氧化损伤等机制，从而干预介入术后再狭窄。于彦等^[19]认为PCI损伤血管内膜而引起局部的炎性反应可能是诱发IR的启动因素之一。受损的局部红肿热痛相当外科局部受损的热毒证。强调早期以活血化瘀、清热解毒治疗。多用连翘、金银花、赤芍、丹参、红花、山慈菇、郁金、太子参，随症加减。有研究表明金银花、连翘等清热解毒药能有效地延缓动脉粥样硬化进程，不同程度地影响血管平滑肌细胞(VSMC)生长。

三 展 望

目前证实已有多种中药及方剂可作用于冠心病介入治疗后再狭窄的多个病理环节， 临床研究业已取得一定进展， 然而当前临床观察例数较少， 其防治PCI术后再狭窄的疗效尚待确定。笔者认为我国应大力发扬中西医结合优势，中医药预防治疗PCI术后再狭窄的研究在中医理论认识方面的探讨仍应进一步深入，更细致和全面地把握再狭窄的中医病机演变规律，从而在中医理论指导下，促进中药剂型改革， 将中药整体调节与西医局部用药两个优势紧密结合起来， 开展大规模、 前瞻性、 多中心临床研究， 以其客观地评价中医药的疗效，走出一条适合中国国情的PCI术后再狭窄防治道路。

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作者单位：泸州医学院附属中医院 四川 泸州（646000）