半椎板入路显微手术治疗颈椎椎管内肿瘤

发表者：林国中人已读

林国中王振宇∆ 谢京城李振东马长城刘彬陈晓东

摘要

目的探讨半椎板入路显微手术治疗颈椎管肿瘤的优点与不足。

方法 52例运用半椎板入路，其中37例采用单纯半椎板入路，15例哑铃型肿瘤采用半椎板及小关节切除入路，显微手术切除颈椎管肿瘤。随访其术后神经功能，肿瘤复发与脊柱畸形情况。

结果 51例肿瘤获全切，1例肿瘤仅行次全切除，没有出现新的神经功能损害的症状，术后随访10～60个月，平均48个月，1例肿瘤复发，1例失访。38例复查颈椎过伸过屈位平片，未见脊柱畸形，但有小关节破坏者颈椎活动度较大。

结论半椎板入路显微手术治疗颈椎管内肿瘤对后部结构破坏小，有利于维持脊柱的稳定性，但有小关节破坏时，应长期随访其稳定性变化。术野暴露局限，仅限于偏于一侧生长的髓外肿瘤。

关键词半椎板；颈椎；椎管内肿瘤

中图分类号：R739.42 文献标识：A

Hemilaminectomy for the removal of the cervical intraspinal tumors

LIN Guo-zhong, WANG Zhen-yu, XIE Jing-cheng, et al. Department of neurosurgery, Peking University Third Hospital, Peking University, Beijing 100191, China

Abstract

Objectives To investigate the advantages and disadvantages of hemilaminectomy used for the removal of cervical intraspinal tumors.

Methods Hemilaminectomy was used in 37 cases. Hemilaminectomy and foraminotomy were used in 15 cases with dumbbell tumors. Postoperative neurological function, tumor recurrence and arrangement of the spine were followed up.

Results 51 tumors were totally removed, and 1 tumor was subtotally removed without new neurological impairment. Patients were followed up for 10 to 60 months with an average of 48 months. Tumor recurrence presented in 1 case. 1 patient lost to follow up. 38 cases underwent cervical lordotic kyphotic position film. No spinal deformity presented, but the range of cervical spine motion was greater in patients with foraminotomy.

Conclusion Hemilaminectomy with less damage to posterior structural damage contributes to maintaining the stability of the spine. Patients with foraminotomy should be long-term followed-up. Hemilaminectomy is applicable to biased extramedullary tumors because of limited exposure.

Keyword Hemilaminectomy; cervical spine; intraspinal tumor

脊髓肿瘤以髓外多见，以神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤居多。随着显微外科的发展，手术切除的疗效明显改善，术后脊柱的功能日益受到关注。切除肿瘤的同时，应尽量保护脊柱正常结构，维持其功能，这在活动度最大的颈椎尤为重要。2002年6月～2009年2月，我们应用半椎板入路显微手术治疗52例颈椎椎管内肿瘤，报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组52例，男26例，女26例。年龄27～76岁，平均49.5岁。病程3～96月，平均43.2月。所有病例经MRI检查确诊颈椎椎管内单侧髓外硬膜下肿瘤或硬膜内外肿瘤，肿瘤大部分偏向椎管一侧、脊髓的侧面或侧背面，15例肿瘤向椎间孔或骑跨椎间孔生长，横径1～2cm，纵径1～6cm。患者均有脊髓压迫症状和体征：肢体无力31例，肢体麻木33例，胸部束带感11例，脊髓损害平面感觉障碍37例，根性疼痛38例，大小便障碍 3例。无髓内或硬膜外肿瘤采用该手术方法。

1.2手术方法

手术前1天对病灶相对应的椎板进行术前定位。患者俯卧位，模拟手术时体位，在病变段对应的棘突上用曲别针或鱼肝油胶囊做定位标记，同时用甲紫在体表标记相应的病变椎体。拍摄正侧位颈椎X线片或MRI，通过标志物与骨性结构或肿瘤的相对位置来确定手术切口。手术采用气管内插管全身麻醉，俯卧位，后正中入路，沿术前确定的切口切开皮肤，分离肿瘤侧的椎旁肌并牵开（本组左侧32例，右侧20例），用骨膜剥离器自内向外做骨膜下剥离，从棘突、椎板上剥离肌肉及骨膜，一般不超过关节突内侧缘，以免损伤小关节囊。15例累及椎间孔的肿瘤外侧暴露至关节突外侧缘，行椎间孔切开。显露出病变侧椎板后，根据肿瘤大小决定去除的椎板数（本组去除1个椎板者1例，去除2个椎板者39例，去除3个椎板者8例，去除4个椎板者4例)，保留棘突及棘间韧带，内侧至棘突基底，外侧保留小关节突或切开部分椎间孔。经半椎板切除后的骨窗进行椎管内肿瘤的切除，从剪硬膜开始使用显微镜操作，尽量于肿瘤附近剪开硬膜，注意保护邻近的脊髓或神经根，先切开肿瘤包膜行肿瘤囊内切除，待减压后再分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连，逐块切除肿瘤及包膜。肿瘤供血动脉电凝切断，但注意避免损伤供应脊髓的较大的血管，彻底止血，仔细缝合硬膜以防止脑脊液漏。窗口四周硬膜外腔隙用明胶海绵填塞，逐层缝合伤口。

1.3术后随访

以病人术前的症状为自身对照，在术后即刻，术后3月，对神经功能，肿瘤复发与脊柱活动度与弧度情况进行随访，并对患者进行长期随访。

2结果

本组52例中51例达到肿瘤全切，1例肿瘤与周围结构界限不清仅行次全切除。手术时间1-2小时，平均1.5小时。术中出血50～200ml，平均100ml。总住院时间9～12天,平均10天。术后3天开始床上活动，术后5天开始下床活动。无小关节破坏者无一例需要颈托保护，小关节破坏者术后常规戴颈托保护1月，并锻炼颈部肌肉。病理诊断神经鞘瘤38例，脊膜瘤7例，神经纤维瘤2例，节细胞神经瘤4例，转移性肺小细胞癌1例。

术后即刻均有自觉症状改善：38例根性疼痛均减轻或消失，11例胸部束带感均减轻，37例脊髓损害感觉障碍者中31例平面下降。术后3月时症状进一步改善：根性疼痛及胸部束带感均消失，31例肢体无力者肌力均有所恢复，33例肢体麻木感者中31例麻木感消失，37例脊髓损害感觉障碍者平面均下降，仅有轻度感觉障碍，3例大小便功能障碍者有一定改善；复查MRI均未见肿瘤复发。1例转移性肺小细胞癌患者在术后1年失访，其余51例患者获得长期随访，随访10～90个月，平均48个月。在随访期内，3例大小便功能障碍者在术后1年均恢复。1例神经鞘瘤术后36月发现复发，再次手术后随访48月未再复发。38例患者（27例单纯半椎板切除，11例半椎板切除合并小关节破坏）复查颈椎过伸过屈位平片，所有患者均未出现颈椎畸形，按图1测量颈椎活动度，有小关节破坏者颈椎活动度（52.75±0.42°）较无小关节破坏者（52.17±0.25°）大。

3讨论

椎管内肿瘤以髓外肿瘤多见，常见为神经鞘瘤等良性肿瘤，引起不同程度的症状和神经功能障碍^[1]。手术切除是公认的首选治疗方法，随着微创外科的进步，全切除率及功能改善率明显提高^[1]。传统的椎板切除术需咬除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构才能够充分显露肿瘤，但因为对脊柱后部结构破坏较大，影响脊柱的生物力学平衡，可引起脊柱畸形，严重者可影响患者的生活和工作能力^[2]。如何保持脊柱生物力学稳定性，日益成为神经外科医生关注的焦点^[3]。

按“三柱”理论，脊柱后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带，这些结构对维持脊柱稳定性具有重要的意义^[4]。后方张力带（项韧带、棘突、棘上及棘间韧带），小关节和（或）多节段椎板被手术切除可破坏脊柱的生物力学稳定性^[5]。头部重心略偏于颈椎前方，重力有使颈椎前屈的作用，后方肌肉和韧带抵抗其作用。颈椎矢状面稳定由前方和后方结构的平衡来维持，颈椎后方的骨或韧带结构的任何改变都可能引起承重轴的移位^[6]。颈椎椎板切除术后使承重轴向腹侧移动到椎体的前部，使大部分重量由前部椎体和间盘承受；当负荷增加时，脊柱前柱倾向于被压缩变形，后柱则处于紧张状态；因为后方张力带已经减弱，其对抗改变颈椎排列的力量减小，这将引起颈椎前凸的消失，使其排列变直或变为后凸^[7]。

为维持脊柱的结构与功能完整，近年来对于椎管内肿瘤多采用微创和显微手术。我们在颈椎椎管内肿瘤切除时对部分病人采取半椎板入路。由于颈椎管较宽，颈椎管肿瘤多为神经鞘瘤等良性肿瘤，多位于髓外-硬膜下，应用显微神经外科技术采用半椎板入路治疗颈椎管肿瘤是可行的^[8]。能显露良好，顺利完全地切除肿瘤，减少对脊柱后柱的损伤，术后脊柱的结构和功能得到最大限度的保留，可提高患者的生活质量和工作能力^[9]。与传统术式相比，该方法创伤较小，术后硬膜外瘢痕形成较少，恢复较快，可以早期下床活动并进行功能锻炼，缩短住院时间^{[1, 10]}。该方法保留了棘突、韧带、关节突等结构，可保持脊柱的稳定性，减少术后脊柱畸形或不稳定的出现^{[3, 10]}。

呈哑铃形生长的颈椎管肿瘤部位深在、显露困难，而且常常与椎动脉关系密切，给手术操作带来困难。半椎板入路对椎管外部分<4cm的颈椎管哑铃形肿瘤，而且创伤小、不影响颈椎的稳定性^{[1, 11]}。本组15例哑铃型肿瘤除1例转移性肺小细胞癌外均通过此入路全切，与文献报道相似。但为充分显露肿瘤，常伴有小关节破坏。文献报道长径在2cm以内的肿瘤，仅须切除部分小关节就能全切肿瘤，特别是1cm以内的肿瘤，甚至可保持小关节的完整^[11]。而椎管外肿瘤较大时，需要全切小关节。而小关节的完整性，对颈椎的稳定和维持颈椎排列非常重要。Ng等通过有限元模型研究发现小关节切除超过50%可引起节段运动和纤维环与皮质骨的应力增加^[12]。该组病人中有小关节破坏的病人虽未出现颈椎不稳定，其颈椎活动度较无小关节破坏者大。可见在手术中应尽量减少对小关节的破坏；有小关节破坏时对颈椎稳定性的影响有待于对大宗病例的远期观察。

半椎板入路手术时术前定位应准确可靠，MRI可以准确的定位，可以清楚了解肿瘤与椎管、脊髓和椎动脉之间的关系，从而在术前制定手术策略。如果肿瘤占据椎管内1/3，仅需行半椎板切除术；当肿瘤占据椎管内1/3-1/2，需切除半椎板及部分棘突根部；肿瘤占据椎管内1/2-2/3时除切除半椎板外，还需切除部分棘突和棘上、棘间韧带，以利更大程度地潜行切除棘突根部。哑铃型肿瘤仅向外累及椎间孔，仅需切除1/4小关节突；如向外生长<4厘米，仅压迫椎动脉或包绕椎动脉<1/2，切除1/2-3/4小关节突；如向外生长<4厘米，当包绕椎动脉>1/2，则需全切小关节突。

半椎板入路显微手术切除颈椎椎管内肿瘤，具有手术创伤小，术后患者恢复较快，保持颈椎的稳定性的特点，但也有暴露局限的不利之处。如果为哑铃型肿瘤，应尽量减少对小关节的破坏。当有小关节破坏时，术后应长期随访。

参考文献

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