谈谈冠状动脉慢性闭塞病变的介入治疗

1. 什么是冠状动脉慢性闭塞病变？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指的是供应心肌营养的动脉——冠状动脉因为血管壁上沉积着大量的胆固醇、钙质、胶原蛋白以及各种炎症细胞等粥样物质，导致血管腔被挤占，血流量下降而引起的心肌缺血性疾病。冠状动脉供血大血管直径狭窄程度低于50%，机体通过远端微小血管代偿性扩张，一般不会引起明显的心肌缺血；只有在狭窄程度超过50%，而机体代偿功能不足时，才会引起患者心前区疼痛和心脏机能受损，诊断为冠心病。冠状动脉慢性闭塞病变则是指冠心病中那些管腔缓慢变窄、直至完全彻底的堵塞病变，另有部分则由急性闭塞缓慢转化而来。慢性闭塞与急性闭塞不同，后者在血管腔有一定狭窄的基础上，由于表面破损诱发急性新鲜血栓突然形成，完全阻断血流，表现为急性心肌梗死。新鲜血栓松软易碎，机械方法很容易再开通。而慢性闭塞往往由坚韧的纤维组织、甚至是极其坚硬的钙质构成，往往开通十分困难。

2. 慢性闭塞如何诊断？

要明确是否存在慢性闭塞，只有通过微创伤的经动脉穿刺冠状动脉造影术及近年来更常用的静脉注射造影剂增强CT两种方法来诊断。后者方便易行，在门诊即可实施，但敏感性稍差，常常漏诊CTO，不过它仍是筛查慢性闭塞的良好的无创性方法。目前国内冠状动脉造影需住院后进行，造影发现冠状动脉血流完全中断、且堵塞时间在3月以上，即诊断为慢性闭塞。

3. 慢性闭塞的发病状况和危害。

明确诊断慢性闭塞依赖于冠状动脉造影，因此其实际发病率被显著低估。不过从冠脉造影的资料中发现，确诊为冠心病的患者中，慢性闭塞的发病率达1/5甚至更高，由此可见，慢性闭塞在冠心病人群中数目十分庞大。冠心病患者一旦罹患慢性闭塞，病情程度和危害程度就陡然而升。比如急性心肌梗死患者中，有慢性闭塞者在发病一月内的病死率是没有慢性闭塞者的2-3倍，而安全度过危险期的患者后期发生猝死、再梗死等严重不良心血管事件的风险性仍然高出后者50%。在一般的冠心病患者中，和没有慢性闭塞者相比，有之者无论是不适程度、运动能力下降、心脏功能受损程度都明显加重。尤其值得重视的是，有慢性闭塞者长期生存率降低30%以上，因不适而住院的次数以及花费也明显增加。

4. 慢性闭塞引起不适的特点。

慢性闭塞作为冠心病中程度最严重的一种类型，与其他类型的冠心病相比，引起的不适一般是相似的，只是程度更重。再以急性心肌梗死为例，有慢性闭塞者，胸痛、胸憋更为剧烈，心肌梗死的范围更大，引起血压下降、休克、心脏骤停的危险性明显增高。而一般的心绞痛患者，诱发心绞痛的活动量更小，胸痛更强烈，持续时间更长，缓解更加困难。不过也有不少患者因发病十分缓慢且隐匿，没有明显的胸部不适症状，仅表现为体力下降、倦怠和乏力，快走、上坡、上楼时气短，晨起或进食后更严重。个别患者仅表现为餐后上腹部不适。

5. 慢性闭塞的治疗。

毫无疑问，大的冠状动脉慢性闭塞需要再开通治疗，而小的分支血管或者大血管的末梢闭塞则只需药物治疗。再开通方案有二：一种是内科微创的介入治疗——通过手腕部的桡动脉或大腿根部的股动脉插入导管送至冠状动脉开口，使用金属导丝穿过慢性闭塞，而后沿此导丝用液压球囊扩开闭塞的血管段；为防止扩张开来的血管段坍塌或疤痕增生再次造成该血管段再狭窄甚至闭塞，随后放置涂有防增生药物的支架，以保持打通了血管完全通畅。另一种则是外科冠状动脉搭桥术——取人体自身的血管连通冠状动脉的源头主动脉和闭塞段以远的冠状动脉，犹如高架引水桥跨越高山深涧的阻隔而灌溉干旱的土地，使原本被慢性闭塞完全阻断血流的缺血心肌，重新获得充足的血液供给。内科介入和外科搭桥各有利弊，多数患者可任选其一，疗效一样可靠，只有少数患者只能二中选一，极少数两者均不可行。是否需要再开通治疗，或者选择哪种方式更合理、疗效更好，需要心脏内外科专家联合评定，在此不作赘述。

6. 慢性闭塞内科介入治疗的特点。

慢性闭塞表现为原本连续的冠状动脉突然中断、缺失，慢性闭塞节段的血管走形路线图不清，内部成分和结构更是无从判断。介入治疗在X光透视和在造影的指引下应用导丝穿过这种混沌状态的闭塞段，无异于荒漠探险，其艰难困苦可想而知。慢性闭塞介入治疗最显著的特点是：手术难度大，过程复杂，需要多种多种多样特殊的器械和专门的技术，耗时长，费用高。术者不但要技术全面、熟练和高超，还要心态沉稳、体力充沛、注意力高度集中。好的慢性闭塞病变介入治疗的术者，好比F1赛车场上的超级赛车手。

7. 慢性闭塞的治疗现状。

相对于病情的严重性，慢性闭塞病变的治疗却严重不足，现状不容乐观。根据国外大数据资料，多数患者既未作外科搭桥也未实施内科介入治疗，而接受再开通治疗者中，外科搭桥与内科介入的比例稍高于2：1。客观原因有：慢性闭塞的冠心病患者普遍存在多支血管严重而弥漫的冠状动脉病变，心功能受损者多，合并肝肾功能损害等其他系统严重疾病的比例高，手术风险较高。目前国内尚缺乏大数据，但治疗不足的更加不足，却是不争的事实。治疗远远落后于病情的可能原因有:1.外科治疗资源严重不足。相对于普通外科，心脏外科是稀缺科室，一般只有在条件优越的大型综合医院和心脏专科医院才有，中型医院偶尔有之。即使在开展冠脉架桥外科手术的大中型医院，手术量够大的科室也并不常见。故此能对CTO这样高风险高难度的患者进行必要的外科手术，确实存在杯水车薪之现象。2.介入治疗急需推广普及和提高。相对于冠心病的外科治疗，我国的冠心病的内科介入治疗发展喜人，年实施的病例数高居世界第二，仅次于美国，而且手术质量优良，并发症发生率低。但介入治疗慢性闭塞，严重治疗不足的现象却更加严重。慢性闭塞由于其固有的高度复杂性和挑战性，即使在介入手术量很大的心脏中心，能熟练而高效地开通慢性闭塞的介入医生极其匮乏。开通慢性闭塞需要专门技术和专用器械，后者几乎全部依赖进口，产品更新换代极快。由于进货渠道不畅，特别是技术准入制度和招标采购制度的必然延迟，这些专用器械通常处于紧缺状态，虽然介入医生通常会通过自己的奇思妙想来变通处理，或更多地以时间、体力、耐力来替代专用器械，但成功率和效率必然受限。不过近年来内科介入医生尤其是年轻的一代年富力强、兴趣高涨、干劲十足，慢性闭塞的介入治疗正在迅速普及、提高。随着国内外交流的广泛开展、观念更新、器械改进、特别是经验的迅速积累，勤劳、智慧的中国介入医生的成功率正快速提升。

8.我们自己的经验

西京医院心内科是国内最早开展介入治疗冠心病的单位，也是引领、推广这项技术的国内心脏中心之一。西北地区属冠心病高发区，囿于经济与文教等原因，患者往往就诊晚，病情严重，高危、复杂、尤其是慢性闭塞的比例特别高。第四军医大学有着光荣的政治和学术传统，全心全意为患者服务的意识十分强烈，工作作风踏实、勤恳，与国内外同行的交流十分频繁，学术气氛浓厚。采用介入治疗慢性闭塞自然成为西京医院心内科的一大特色，治疗水准有目共睹。每年处理的慢性闭塞的比例接近20%，高居国内前列。慢性闭塞开通的成功率近年来一直维持在90%以上，资深者甚至高达95%，而且安全性与普通冠心病的介入治疗一致。更加难能可贵的是，基于本地区的经济状况，慢性闭塞的花费并没有突出的增加。

9.我国慢性闭塞介入治疗的展望。

由于介入治疗特有的创伤小、恢复快、危险性相对低，而慢性闭塞的介入治疗无论是开通成功率还是远期疗效近年来都取得了突飞猛进的进展，因此介入治疗备受关注和期待。十年以前，慢性闭塞介入治疗的成功率只在60%左右，而近两年以来，在大的医疗中心，成功率高达90%以上，已越来越接近普通病变98%的成功率。尤其可喜的是，在成功率提高的同时，其效率也同步快速提升。与国外顶级同行相比，目前国内开展慢性闭塞介入治疗成熟的单位和个人，不但成功率与技术水平毫不逊色，而且思想更加开放，技能更能兼收并蓄，虽然现在还未能开宗立派，独树一帜，相信在不久的将来，一定会另辟蹊径，自成体系。基于慢性闭塞介入治疗的特点，业界普遍认为开通慢性闭塞是一项需要管理层、术者、医师、技师、护士共同参与的系统工程，所有参与者的培训普及和提高需要全方位多层次的集体协作，而我国的机制恰恰更有利于这种系统工程的推行和实施。事实上，近两年以来，介入治疗慢性闭塞正在全国各地蓬勃开展 。开通慢性闭塞的春天已经到来。