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10其他耳病

耳科饮病案(谭敬书、徐绍勤、李凡成经验)

发表者:李凡成 人已读

饮病一名,出自《内经》,自《金匮要略》详加演析,前人称饮者有六,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮。耳科饮病则先贤极少述及。

饮为体内水谷精微运化失常的病理产物。若脏腑功能失调,体内津液可聚为饮邪而为患周身。饮走肠间,是谓痰饮;饮停于胸,是谓支饮;水流胁下,是谓悬饮;饮归四肢,是谓溢饮;饮邪上泛耳窍,饮停中耳,即今之分泌性中耳炎;饮停内耳,即今之梅尼埃病(内耳膜迷路积水),饮停外耳(耳郭),即今之耳郭假性囊肿。饮邪为病耳窍,当属古之留饮(留而不去)、伏饮(伏而不出)范畴。耳病,古人非绝不言饮,然多以痰饮称之。痰之与饮,自当甄别,痰稠浊而饮清稀。徐忠可曰:“饮非痰,实乃有形之水也。”分泌性中耳炎,穿刺有水液可见;梅尼埃病,现代有迷路(内淋巴腔)积水之病理资料可借鉴,故当可从饮而论。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

人体的水液代谢,赖肺主宣发敷布、通调水道;脾主运化,散精输布;肾主温煦,气化蒸腾。肺脾肾三脏功能的失调,均可致饮邪停蓄,为患周身或耳窍。饮邪停聚之治虽应以利水湿为要,但病机有关肺、脾、肾三脏,病机不同,治有不同;且饮邪日久,则变稠浊而为痰,其治又当以燥湿除痰为要,兹分述如下。

饮停中耳

饮停中耳,西医称之为中耳积液,是渗出性中耳炎的常见体征之一。中耳之鼓室为一含气空腔,借咽鼓管与鼻咽部沟通。各种原因所致的咽鼓管阻塞,通气引流不畅,可致中耳积液,引起耳内胀满阻塞感、听力减退、自声增强等表现。饮停中耳之治据病机不同,其治主要有四:

其一,从肺论治。因外感所致,肺失宣肃,津液敷布失畅,停蓄中耳为饮。辨证要点主要有:病程尚短,有新近外感病史,伴鼻窍不利或其他肺系外感症,或有鼻咽部黏膜充血等征;中耳积液量不多而清稀;苔薄,脉浮。宜用三拗汤宣肺,加葶苈子、车前子、木通之类利水湿;石菖蒲开窍。

其二,从脾论治。脾气亏虚,健运失司,水湿停聚,上泛于耳,停蓄中耳腔为饮。辨证要点主要有:无明显外感症状,病程或长或短;中耳腔积液较多,或反复积液,甚至置管后仍流溢不止;舌质胖或有齿痕,脉濡或缓。宜用泽泻汤或猪苓散加减。泽泻汤方中白术健脾燥湿,泽泻蠲除水饮,加猪苓利水即名猪苓散。此证患者病机多与变态反应有关,临证当酌加黄芪、党参之类益气健脾,陈皮行气,石菖蒲开窍聪耳,以增强调节变态反应之力。我们在临床上也常用通气散合泽泻汤加石菖蒲。

其三,从肾论治。肾为元阴元阳之腑,阳主温煦、气化。饮为阴邪,若阳虚气化不利,则阴邪难除。巢氏《诸病源候论•虚劳诸病候》有云:“若膀胱有停水,浸渍于肾,则耳聋而气满也”,其病机当与肾阳亏虚,气化失司有关。辨证要点主要有:无明显外感症状,病程或长或短;中耳腔积液较多,或反复积液;舌质胖或有齿痕;或从脾论治,疗效不著。可用五苓散主之。方中白术健脾化湿,茯苓、泽泻猪苓利水渗湿;桂枝温阳以助气化。

其四,从痰或痰瘀论治。中耳积液病程较长者,其积液被部分吸收,积液中的纤维蛋白原滞留,使积液变得稠浊,由于纤维蛋白原的作用,后期可形成中耳腔或中耳结构的黏连。黏液稠浊化及中耳黏连化过程的病理,中医称之为痰凝或痰凝血瘀,或称痰瘀互结。治法当除痰化瘀,行气通窍。可用二陈汤加减,或用自拟“通耳窍方”。本方由通气散合二陈汤加减而成。方中法半夏燥湿祛痰,茯苓利水渗湿,为二陈汤之主药;柴胡、香附、川芎为《医林改错》通气散,行气活血通窍;当归、红花、泽兰、水蛭活血破瘀;石菖蒲助通气散行气通窍以利咽鼓管通畅。合用共奏除痰化瘀,行气通窍之功。

此外,根据西医对本病的认识,考虑到本病的发生发展,特别是在积液与积液稠浊化过程中,可能与机体的变态反应及中耳腔的低毒感染有关,并根据临床经验,用自拟抗渗耳方。方中柴胡、香附、川芎为通气散,行气活血通窍;白术、茯苓、泽泻,健脾利水化浊;黄芪、白术、当归补益气血,扶正固表以调节免疫功能;银花、黄芩清热解毒,有利于清除中耳腔之低毒感染;水蛭、炮山甲化瘀通络,以解中耳腔黏连之虞;石菖蒲芳香通窍以聪耳。全方合用,共奏健脾利水,化瘀通络,清热解毒,行气通窍之效。

饮停内耳

饮停内耳,西医称之为膜迷路积水,是梅尼埃病的病理学特征之一。可产生眩晕、听力减退、耳鸣等一系列症状。本病中医称眩晕,可由水液为患,古代中医已有一定认识。张仲景《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩”。《普济方•风头眩附论》亦云:“七情所感,遂使脏气不平,郁抑涎结而为饮,随气上逆,令人眩晕。”

饮为阴邪,阴邪上犯,乘于清阳之位,故致昏冒眩瞑。《普济方》之“脏气不平”者,责当在脾肾,肾为主水之脏,其窍为耳,故尤与肾阳亏虚,水饮不化,凌犯耳窍关系密切。其治当以温脾暖肾为要。《金匮要略》云:“病痰饮者当以温药和之”,临证可用真武汤加减,或自拟温化止眩汤。温化止眩汤由真武汤及五苓散化裁,脾肾同治,其温阳利水化湿,与西医学之以脱水剂治疗本病有同工异曲之妙,而前者更有标本兼顾之长。

曾治张某某,男34岁,工人,1987年8月14日初诊。两天前突发眩晕,转动头颈则眩晕加剧,耳鸣重听,起则欲倒,恶心,呕吐,渴不欲饮,小便不利,大便溏,腰酸肢冷。检查可诱发水平性眼震,音叉检查示左耳轻度感音性耳聋。舌淡胖,苔白滑润,脉沉弦。诊为梅尼埃病,证属脾肾阳虚,饮停内耳。处以温化止眩汤:附片、陈皮、法半夏、白芍药各10g,白术5g,茯苓、泽泻各20g,桂枝、炙甘草各5g,生姜5片。服药四剂后眩晕大减,可起床活动,转颈时仍有不适,原方去法半夏加葛根10g,续服八剂告愈。

饮停外耳(耳郭)

饮停外耳(耳郭),西医称之谓耳郭假性囊肿,也称非化脓性耳郭软骨膜炎或耳郭软骨内积液。中医古代文献无本病的明确记载,当属耳肿范畴。临床上,本病以耳郭凹面局限性隆起,肤色不变,按之有弹性,不痛或微痛等为主要表现的耳病。中医学认为,脾主运化水湿,若脾失健运,水湿痰浊内生,清阳不升,浊阴上干,结聚于耳郭,致成本病。可用白术泽泻汤合二陈汤加减。

曾治张某,男,35岁,工人。8月2日诊,诉左耳郭肿胀四、五天,局部微痛微胀感,原因不明。检查见:左耳郭耳甲腔内上、中、下部各有一隆起如蚕豆大,肤色未变,轻触稍硬,重触如按皮球。舌淡红,苔薄,脉弦细缓。治以健脾利水,化痰散结,处方:以泽泻、白术、车前子各10g,茯苓12g,健脾利水;法半夏10、陈皮各10g除痰散结,更以枳壳10g、柴胡6g行气以助二陈散结;因囊肿较大,局部微痛,为防感染,用金银花15g、黄芩10g、甘草6g以清热解毒祛邪。六剂,每天1剂,水煎分2次服,未予其他处理。一个月后电话随方云:服上方至第六剂时,耳郭肿胀处变软而缩小,服完七剂后故未再服药,现局部已恢复正常。

验方

通耳窍方

组成、功能主治、方解:见渗出性中耳炎

抗渗耳方

组成、功能主治、方解:见渗出性中耳炎

温化止眩汤

组成:熟附片10g,茯苓、白术各12g,泽泻、白芍药15g,法夏、陈皮各10g,桂枝、炙甘草各6g,生姜5片。

功能主治:温阳利水,蠲饮止眩。

方解:方中熟附片温肾壮阳,益火之源,以消阴翳,白术健脾燥湿,生姜温散水气,桂枝通阳化气,法夏燥湿祛痰,茯苓、泽泻通调水道,下输膀胱,陈皮理气燥湿,白芍药养阴和阳,以防术、附、姜之温燥过度,甘草调和诸药。饮邪属阴,得温则化,饮化眩止,故以温化止眩名之。

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发表于:2010-01-09 17:38

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