高龄老人胃肠肿瘤的外科处理，及蔺宏伟医生2015总结

欢送2015，喜迎2016！2015最后一个月，我们北京清华长庚医院普外科顺利完成三例高风险高难度高龄老人的胃肠肿瘤手术。作为一个胃肠外科医生，我给大家介绍一下高龄老人胃肠道肿瘤的处理。高龄老人患有胃肠道恶性肿瘤，常伴有消化道梗阻或出血，严重的时候甚至会影响生命。老人往往有严重的心脑血管疾病，例如陈旧性脑梗、高血压、心脏病、肺炎、肺气肿、糖尿病等慢性疾病，甚至有的还是心肌梗死放置支架之后口服抗凝药物的，手术风险极大，谁都不愿意接手这样的手术。这是好多家庭难以回避的现实问题。我给大家分享一下经过。

我院获得医保资质第一天，一位87岁老人家就从丰台跨越整个大北京，来到我们北京清华长庚医院普通外科住院。他患有升结肠恶性肿瘤，合并肿瘤出血，因为严重贫血导致身体极度虚弱，还伴有严重肺气肿。他辗转几家三甲医院和专科医院，由于年龄太大，竟然没有一家医院愿意接收他手术。老人家是个老八路，还参加过抗美援朝。家里七八个孩子都很孝顺，不忍心眼看老人这样放弃治疗。恳求我一定要想办法救治。我做医生将近20年，深深体会这种心情。同时我也很清楚，既然别人都不敢接手，风险肯定很大，我更需要小心谨慎。

我们在最快的时间内给老人进行了全身状态评估：老人有严重的贫血和低蛋白血症，肺功能和动脉血气分析安静状态下就已经达到了II型呼吸衰竭的标准，同时伴有脑动脉硬化、脑供血不足，心脏功能也不太好。我们组织全院相关科室进行多学科讨论，评估手术风险和禁忌。尽管努力积极纠正各项异常指标，老人的身体状态仍然处于一种临界的高危险状态。也就是说，不做手术都有风险，如果全麻下做手术风险更大！不做手术只能坐以待毙，做手术还有一丝希望！但是如果做手术如果出了问题，医生会不会受牵连？做还是不做，医患都陷入了沉思。

经过反复沟通，发现家属都很通情达理。蔺宏伟医生用通俗易懂的语言，一面画图，一面举例子，详细地告知患者的诊断和合并症（告知患者的疾病严重程度）、即将进行的的手术方案与方式﹑此次手术可能发生的并发症与风险（如果出了某种并发症之后怎么处理）、预期的全部费用（包括遇到风险和不测的时候抢救可能发生的费用）、做手术有什么好处（有哪些可能的风险），不做手术面临哪些风险，以及除手术以外保守治疗的方法及预后等信息；家属从一知半解，变为几乎成了半个医学专家。最后家属表示明确理解，并且承诺愿意承担所有的医疗风险，愿意承担所有的医疗费用。坦言绝不反悔，事后不管结局如何，绝不找医生麻烦。家属的积极态度，给了医生强有力的信心。经过半个月的调整准备，普通外科、麻醉科、重症监护病房及普通外科病房护理人员的齐心合力努力下，蔺宏伟医师精心设计腹腔镜微创右半结肠癌D3根治术：腹腔镜手术气腹肯定会对老人呼吸循环产生影响。但是只要条件允许，在麻醉医生的精心控制下，降低气腹压力，微创的获益将远远大于开腹手术。高龄，心肺功能不好，并非腹腔镜手术的绝对禁忌。如果是传统的开放手术，腹部将会有一个20厘米的大切口，那样患者术后几天内都会因为腹痛不敢下床活动，不敢咳嗽咳痰。术后卧床将可能会导致静脉血栓和肺炎等并发症。微创手术切口只有4cm大小（这位老人的肿瘤太大，我们取出肿瘤和结肠的时候不得不增加了一些长度），加上我们医院麻醉科医生完美的术后镇痛技术，手术后第二天老人就可以下床活动，并且使劲咳嗽咳痰都不会引起剧烈的腹痛。另外，我们北京清华长庚医院的特色是呼吸治疗师，她们会在手术前手术后对患者进行呼吸辅导锻炼及药物治疗，帮助患者叩背排痰。这样就最大限度避免了围手术期肺炎的出现。所以说，多学科团队协同作战，是高龄老人围手术期顺利安全的最佳保障，再次感谢我们医院外科护理团队、麻醉团队、消化内科团队、呼吸内科及呼吸治疗师团队、心内科团队、神经内科团队、血管外科团队、重症监护团队、输血科团队、放射影像科团队、超声科团队、检验科团队及病理科团队，离开他们我们将寸步难行。

当然，一切的努力是为了一个美好的结局，如果老人出了并发症，所有一切的努力都是白费。最后，我们团队的努力没有白白付出（顺手擦把汗，真不容易！）。有图为证：

第二位老人81岁，因为严重贫血住院于消化内科，经过我们消化内科相马宁教授内镜下确诊为巨大胃癌出血，这个老人家自幼身体虚弱，目前严重贫血，经过反复多次输血，血红蛋白依旧下降。可见肿瘤出血量很大。他家四处打听治疗方案，甚至通过关系找到某专科医院院长，经过评估认为老人手术风险极大，劝告他家人还是内科保守治疗。肿瘤持续出血，不做手术唯有等待，做手术还有一丝希望。经过相马宁教授推荐，患者抱着试一试的想法选择了蔺宏伟医师做手术。我们团队术前积极努力调整，然而各项指标还是不合格，预约好的手术一次次被无奈取消。我们不能盲目草率仓促上阵，我们继续准备。终于在20天之后，老人的营养状态和呼吸功能锻炼已经很好，经过呼吸科、心脏内科、神经内科及麻醉科多学科会诊，满足手术条件。技术熟练的外科医生腹腔镜手术并不比传统开腹手术慢，手术创伤打击和出血量却远远小于开腹手术。尽管老人肿瘤巨大手术难度大，我们历时4个小时仔细操作，出血不量并多，手术后老人安全脱离呼吸机，第二天早晨下床散步，神情自若，说话底气十足。老人家激动地说，蔺大夫，我要给你磕三个头。哇！吓死我了，您老人家比我年龄整整大一倍，这样会折煞我的。其实理解患者及家属的激动心情，这种是感叹语气！患者从绝望变为看到希望，这种心情是无比的激动。这是医生最有成就感、最自豪最能体现自身价值的时刻！数十年的寒窗苦读忍辱负重、数十年父母节衣缩食培养一个医生的付出、所有的劳累和辛酸，都随着患者发自内心的感谢而烟消云散。《再造医酬》作者杨长青老师说过一句让我永远难忘的话：做医生的快乐和成就感，是患者用生命来验证的！敬重生命！认真善待每个患者！（老人不知道自己的病情，老人的照片就不公布了）。

家属是重感情的好心人！手术成功依旧不忘感谢消化内科相马宁教授！相马宁教授是日本千叶癌症中心消化内科医长、教授，作为北京清华长庚医院消化内镜中心的学科带头人，他擅长内镜下胃肠早癌的筛查及治疗！消化内科和胃肠外科是亲兄弟科室！感谢消化内科各位的大力支持！

第三位患者是本院某医生的亲属，老先生72岁高龄，胃癌伴有陈旧性脑梗塞和颈动脉斑块。本院同事的亲属找我做手术，让我既感到人家的信任，也感到责任和压力的重大。说起来很不好意思，本来计划让人家少花钱把手术做漂亮！但患者高龄，心脑肺慢性疾病很多，越是熟人越不能放松警惕，否则一旦出事，大家都很尴尬。手术前花了很多钱做核磁共振检查、颈动脉多普勒、动态心电图、心脏超声、肺功能、动脉血气，很多检查！同事婉转地跟我说，能不能少做一些检查？为了生命安全稳妥，我坚持让他做了所有的检查，充分了解了心脑肺等重要脏器功能，请相关科室会诊之后才开始手术。手术前的腹部增强CT可见胃肿瘤巨大，几乎占据了胃的多一半，巨大的肿瘤导致整个胃壁淋巴水肿，甚至肿瘤对侧大弯胃窦与胰腺之间正常的脂肪间隙都很模糊。这是考验外科医生影像学基本功的时刻，有些医生认为这种手术是不能根治切除的！有些同事好心劝我不要腹腔镜做手术，开大切口手术吧。经过我们团队仔细阅读影像学资料，最后决定还是腹腔镜手术。腹腔镜探查可以避免不必要的开腹探查手术。手术中我用腹腔镜分离钳推动巨大的胃部肿瘤，整个胰腺都跟着一起在动。表面看来是肿瘤侵犯了胰腺。我仔细探查，发现肿瘤尽管巨大，但是位于小弯侧，胃窦与胰头之间是水肿粘连。于是我耐心地用超声刀沿着解剖层次小心谨慎地分离，验证果然不是肿瘤侵犯，于是我就依照胃癌D2手术的标准继续骨骼化清扫。最终手术后肿瘤T分期是T3，证明我手术中判断是正确的。手术后清扫40个淋巴结，竟然没有一个是转移。证明我们术中的努力是正确的，并且清扫彻底！T3N0M0!这个D2手术对于一个肿瘤患者是有价值的。如果影像学基本功不扎实，没有挑战精神，这个患者就会草率剖腹探查白白挨上一刀！一个生命就被耽误了。因为是微创手术，术后患者恢复特别顺利。家里四个孩子都是很淳朴的山西汉子，也不会说感人的词语，也不会写表扬信。只会反复地说：“蔺大夫，谢谢啊！”。谢谢啊，三个字，足够了！

我们北京清华长庚医院是新成立的三级医院。我们医院秉承病患利益至上的理念，实施主治医师负责制度，这是一个很人性化的制度，充分发挥调动每一位主治医师的积极性，新的制度实施过程肯定是艰辛和不顺利的。相信一切都会慢慢好起来。所以我们会更加珍惜并善待每一位患者，力争把每一例手术都做成精品。感谢我的每一位患者的信任。开业一年以来，我们普通外科团队完顺利完成了我们的数个第一次：第一例混合痔手术、第一例肛瘘挂线手术、第一例结肠造口手术、第一例造瘘还纳手术、第一例空肠造瘘管植入手术、第一例腹腔镜阑尾切除手术、第一例甲状腺癌根治手术、第一例腹腔镜疝修补手术、第一例腹腔镜全胃D2根治手术、第一例远端胃癌D2根治手术、第一例腹腔镜右半结肠癌D3根治术、第一例腹腔镜直肠癌根治术、第一例腹腔镜乙状结肠癌根治术根治手术、第一例复杂十二指肠瘘合并胰瘘结肠瘘一次性根治手术、第一例巨大腹壁切口疝修补术修补手术、第一例高龄老人股疝嵌顿手术、第一例腹膜后盆腔巨大肿瘤手术、第一例宫纱止血手术、第一例消化道穿孔腹腔镜下修补腹腔冲洗手术、第一例急诊消化道大出血休克抢救及胃大部切除术、第一例胃癌手术后辅助化疗、第一例结肠癌手术后辅助化疗、第一例锁骨下静脉置管术、第一例静脉输液港植入手术。我们腹腔镜微创手术技术成熟可靠，作为一个团结协作的胃肠外科医生团队，最近我们即将开展微创减重手术和各种代谢疾病外科手术啦。欢迎有需要的朋友前来就诊。

尽管不是什么高尖端新技术，但都是普外科常见病多发病，都是金字塔的底座，都需要有人用心去做！正如上面三位老人，需要有人用心认真收治照顾，否则大家都不愿意接收高龄高风险的老人，以后我们自己老了，也就没有人救治了。最后解释一下，我们不是吹牛自己有本事敢于接收别人不愿意做的大手术，而是说经过仔细评估挑选适合的病例，经过努力，把本来没希望的事情做出希望！希望大家2016健康开心，远离疾病。有事记得找蔺大夫啊。欢迎转发我的公众微信号！