脑卒中的危险因素

导读：脑卒中的一级预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径之一，主要通过控制一些可干预的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤及心脏病、吸烟、饮酒、偏头痛等。本文根据国内外最新研究进展和指南，对可干预的危险因素讨论如下。

高血压

卒中的发病率和病死率的上升与血压升高有非常密切的关系，在脑卒中的一级预防中，对高血压患者血压水平进行控制是重要目标。一方面，各级医院建立成年人首诊测量血压制度，在社区定期开展人群高血压筛查工作、家庭自测血压都是值得推荐的。另一方面，早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式控制血压，低盐饮食、坚持体力活动和控制体质量都是很有效的基本健康生活方式。如果3个月后效果仍不好，应加用抗高血压药物治疗。

对于中度及以上高血压患者在改变饮食习惯和不良生活方式的同时，应坚持合理用药。普通高血压患者血压应当降至<140/90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）；伴有糖尿病或肾病患者还可进一步降低，但并非一定要降至<130/80 mmHg。65岁以上患者收缩压可根据具体情况降至<150 mmHg；正常高值血压（120～139 / 80～89 mmHg）者应通过促进健康生活方式控制血压并每年筛查高血压，如果伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰，应当服用抗高血压药物治疗。

降压药物的选择原则是只要能有效降压，各类抗高血压药物均可，具体药物选择应该根据每例患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。

糖尿病

糖尿病是脑血管病的重要危险因素，糖尿病患者脑卒中的发病率比非糖尿病患者高1倍以上，约有20%糖尿病患者最终死于脑卒中。脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。

糖尿病患者首先应该控制饮食总量并合理均衡膳食，加强体育锻炼；如果2～3个月后血糖水平控制不好，应在医生指导下使用口服降糖药或胰岛素，并注意监测血糖水平；糖尿病患者若合并高血压，血压应严格控制在140/90 mmHg以下，可根据具体情况进一步降低。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险。

血脂异常

血清TG、TC、LDL-C水平升高、HDL-C水平降低与心脑血管病密切相关，血脂异常也可导致动脉粥样硬化性狭窄。40岁以上的男性和绝经后女性每年应检查血脂，建议脑卒中高危人群定期（6个月）检查血脂。血脂异常患者首先应通过改变生活方式以达到降低血脂的目的，比如低脂饮食、坚持体力活动和控制体质量，并且定期复查血脂。如果改变生活方式无效，则用药物治疗，具体药物应根据患者的血脂水平个体化选择。

血脂异常患者如果伴有高血压、糖尿病、心血管病，则为脑卒中高危/极高危状态，故不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%。

心房颤动（房颤）和心脏病

房颤是脑卒中的独立危险因素，我国一项流行病学调查资料显示：房颤发病率为0.77%，男性略高于女性。房颤患者的脑卒中发生率达12.1%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非房颤人群的2.3%（P<0.01）。由此可见，脑卒中的发生有较大比例是源于心脏病变（包括房颤和其他类型心脏病），对心源性脑卒中的一级预防须从心、脑同时进行。40岁以上的成年人应定期体检，早期发现房颤。

确诊为房颤的患者，应积极找心脏专科医师治疗。房颤患者的抗栓（指抗凝、抗血小板）治疗方案应根据患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测来决定。瓣膜性房颤患者，如CHA2DS2-VASc（对房颤患者进行风险评分系统，指导临床用药）评分≥2分且出血性并发症风险较低，则建议长期口服华法林抗凝治疗，国际标准化比值控制范围在2～3；非瓣膜性房颤患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低，则建议口服抗凝治疗，可选择华法林。在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班。

除房颤外，其他类型的心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等也可能增加脑卒中的危险。成年人应定期体检，早期发现心脏病。疑似心脏病患者，应积极找心脏专科医师治疗。

吸烟

吸烟是脑卒中的一个重要危险因素，其危险度随吸烟量增加而增大，被动吸烟也可能会增加脑卒中的风险。中老年人群既是脑卒中的高危人群，也可能是戒烟的最大收益群体，吸烟者应该戒烟，我们应该动员全社会参与，在社区人群中可采取一些控烟措施，比如心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。对于不吸烟者，应该避免被动吸烟。

饮酒

长期大量饮酒会使得脑卒中风险升高，大量饮酒可导致高血压、高凝状态、减少脑血流量及增加房颤风险，大量饮酒的高血压患者的血压难以控制，其脑卒中风险更高。不提倡饮酒者大量饮酒，不提倡不饮酒者通过少量饮酒来预防心血管疾病。

无症状性颈动脉狭窄

虽然颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素之一，但是颈动脉狭窄的程度不同，其发生脑卒中的风险也不同。建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式。

超重或肥胖

超重或肥胖患者容易并发高血压、高血脂、高血糖，而伴有高血压、心脏病和糖尿病的脑卒中与超重或肥胖相关。成年人超重或肥胖常用BMI来衡量，BMI≥24（kg/m2）为超重。推荐超重和肥胖者减轻体质量，降低血压，超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体质量，饮食应该少盐、低脂，多吃蔬菜水果。

偏头痛

先兆性偏头痛增加脑卒中尤其是缺血性脑卒中的风险，女性高于男性。有研究显示，≥45岁且不伴心血管疾病的女性患者中，先兆性偏头痛患者发作频率增加，其缺血性脑卒中发作的风险增大，不伴恶心、呕吐者更明显，对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防。吸烟者建议戒烟。

缺乏身体活动

适当的身体活动可降低脑卒中风险，且不受年龄或性别的影响，提倡坚持体力活动，体力活动应根据自身情况选择适合自己的方式，中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全面考虑运动限度，个体化制定运动方案。健康成人每周应至少有3～4次、每次至少持续40 min中等或中等以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸血浆水平升高与动脉粥样硬化性疾病相关，可使动脉粥样硬化性血管病的危险性增加2～3倍。普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入的叶酸（400 μg/d）、维生素B6（1.7 mg/d）和维生素B12（2.4 μg/d），可能有助于降低脑卒中的发生风险。高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险。

脑卒中一旦发生，对患者危害较大，即使幸存，给家庭和社会带来的负担非常沉重，而一级预防是减轻其负担的最佳途径。临床医生应该加强脑卒中一级预防意识，重视健康教育，可以使用一些脑卒中风险评估工具筛检出高危个体，积极干预高危人群的危险因素，并根据其具体情况确定个体化治疗方案，为降低脑卒中的疾病负担做出贡献。