慢性乙型肝炎

患者，女，52岁。有慢性乙型肝炎病史。先症神疲纳差，自觉腹胀，恶心便溏，舌苔白腻，脉细弦滑。HBsAg、HBeAg、HBcAg三项均呈阳性，丙氨酸氨基转移酶(ALT)95U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)68u/L，A/G比例倒置。辨证为脾虚肝郁，痰浊内生。治拟补气健脾，疏肝化痰，方以香砂六君子汤加减。 处方：党参15g,白术10g，茯苓15g,砂仁（后下）6g,陈皮6g，半夏l0g,郁金15g，全瓜蒌15g，牡蛎（先煎）30g，五味子6g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分服2次。

方中以四君子汤加砂仁健运脾气：陈皮、半夏、个瓜蒌、牡蛎化痰降浊；仍金疏肝化痰；五味子酸敛以防伤正。
二诊：服药4周后，症状好转，肝功能各项指标恢复正常，HBeAg转阴。守方加减服用，6个月后复查，症状消失，各项指标未出现反跳，HBeAg仍为阴性，HBcAg、HBsAg转为阴性。之后一直稳定。
慢性乙型肝炎，属中医“胁痛”范畴。一般认为本病脾肾内虚，瘀血阻络，湿热疫毒羁留所致。治疗常用健脾补肾，活血化瘀，清热利湿解毒之法。但慢性乙肝患者多见头重身困，恶心呕吐，口腻厌油，神疲嗜睡，皮肤油垢增多，舌苔腻，脉弦滑，及病情反复，经久不愈等痰证证候。因此，认为，痰邪伏肝也是本病的一个重要病机，应重视从痰论治。
慢性乙型肝炎从痰论治，分析其病机，乃因肝郁生痰。肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，主疏泄，其功能易受精神因素的影响。情志不遂，肝气不疏，气机不调，气道壅滞，津行不畅，日久气结津停成痰。《明医指掌，痰证》强调“若气血津液稍有一时不得运行，则隧道不通，凝滞而为痰为饮"，即是此意。胁为肝之分野，痰气互结，阻滞肝络，故可见胁肋疼痛。
脾虚生痰。“脾为后天之本"，位居中焦，通达上下，脾升胃降是机体水谷精微输布运行的重要动力，脾虚失运，湿困中州，不得化散，痰亦山生。痰湿阻滞，又进一步损伤脾气，加重痰湿，所谓“脾为生痰之源"。
肾虚生痰。肾为水火之宅，内藏元阴元阳，是人体脏腑阴阳气血之根不，为先人之本；同时，肾为水脏，主司调节体内水液平衡。本病迁延不愈，“久啊及'肭肾中阴阳亏虚，气化失常，水液代谢障碍，停而生痰。故曰：“肾为生痰之根”。

瘀阻生痰。本病是一个慢性过程，日久必有瘀血，所谓“久病必瘀"，瘀血停留，阻滞脉道，阻碍津液入脉化血之路，聚为痰浊。《诸病源候论·诸痰候》云：“诸痰者，此山血脉雍塞，饮水积聚而不消，故成痰也。"痰浊既成，内阻脉络，又可致瘀。最后造成痰瘀同病、痰阻血瘀的复杂局面。因此，对于慢性乙型肝炎，常可应用疏肝化痰、健脾祛痰、补肾逐痰、分消痰瘀等方法治疗。
疏肝化痰：肝主疏泄，是全身气机之关键，肝气一疏，气顺痰化，所以调肝之用，是为上策。此法适用于慢性乙型肝炎邪实偏盛的早期阶段，以肝郁气结，气滞夹痰所致的症状为主，表现为肝区不适，胁肋疼痛，胸脘胀满，伴头晕目眩、恶心欲呕等。治疗上如宋代医家庞安常所言：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。"主方选用柴胡疏肝散化裁。常用药物还有郁金、呱蒌、素馨花、青皮、夏枯草等。
健脾祛痰：脾生痰有气虚生痰和气滞生痰之别，两者均可见纳差食少，脘闷腹胀，恶心呕吐，口腻厌油等症状。但前者兼有虚证，见神疲乏力，大便溏薄，头晕目眩等；后者以滞证为主，见胸闷脘痞，腹胀便秘，肠鸣矢气等。然而，两者互为因果，虚可致滞，滞久可虚，故健脾不应单纯补脾，而须与运脾相合应用，故古人有“脾在运而不在补"之说。方选香砂六君子汤加减。偏气虚者，可选黄芪、党参、五加皮、千斤拔等：偏气滞者，可加白豆蔻、厚朴、枳壳0枳实、佛手等。
补肾逐痰：慢性乙型肝炎后期，久病及肾，正气己亏。肾中阴阳俱损，气化失司，故生痰，然多兼见腰膝酸软，健忘耳鸣，小便不利，、胁下癥瘕等：偏阳虐者，见形寒肢冷，腰膝冷感，得温则减，男子梦遗滑精，阳痿早泄等，偏阴虚者，见五心烦热，潮热盗汗，心烦失眠，女子经少经闭等。治疗时可分别以金匮肾气丸、六味地黄丸化裁应对之。偏阳虚酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、补骨脂等，偏阴虚酌加海藻、昆布、车前子等。
分消痰瘀：痰瘀互抟，如油入面，胶着难除。临床可见蛛痣，肝掌，面齄甲错，甚至“胁下若覆杯"、腹筋暴露等痰瘀兼杂之症。治疗上要分消痰瘀，一邪被除，则另一邪势必孤立，亦随之可除；否则，只除一邪，日久必致另一邪死灰复燃。所谓“治痰要治血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消"，方剂可用血府逐瘀汤合二陈汤加减。根据痰瘀孰轻孰重，分别配伍石菖蒲、远志蛎、瓦楞子、胆南星等化痰降浊药，以及丹参、泽兰、牡丹皮、郁金、
阿魏、牡三棱、莪术等活血祛瘀药。

主张从痰论治，并非只治痰，而是强调痰邪是导致本病的一个重要病机。化痰的同时应顾及人体正气，可根据患者体质和病程阶段，风别选用攻补兼施，先攻后补，先补后攻等，并要做到邪退药减，切不可过剂克伐正气。