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食管癌

食管癌不定期更新(二)-食管癌手术是咋回事

发表时间:2018-04-27 02:44 发表者:李少雷 人已读

(我是胸外科医生,关于食管癌手术有说不完的话,希望对罹患食管癌的家庭有所帮助)北京大学肿瘤医院胸外科李少雷

在肿瘤科医生眼里,食管癌治疗基本上说的就是手术、放疗、化疗如何选择和搭配的问题,因为这是食管癌的三大治疗手段,使用最广泛也最得医生心,至于病人,往往对这些治疗有很大的抵触感。一句话概括这三种治疗办法:手术是根治的办法,化疗使用最广泛,放疗举足轻重。

手术,说的是传统的食管癌根治手术,能做一定要做,不能做的话创造一切可能的机会也要争取做。因为,手术基本上是唯一能根治的办法。

早期的食管癌,没有侵犯周围重要结构的,比如大血管,气管,脊柱等,如果没有伴随广泛的淋巴结转移的,都可以直接做手术。如果伴有疑似侵犯周围重要结构的,或者广泛的淋巴结转移,那么先做两周期化疗,如果肿瘤退缩下来,淋巴结也可以经过多野清扫完全切除干净的,那么要毫不犹豫的选择手术。如果担心手术带来的各种并发症可能,如果致死性并发症的几率不至于太高,那么还有什么值得犹豫呢,没什么比根治肿瘤延长寿命来的让人痛快。

可以这么来理解食管癌的手术,一方面我们要切除病变的食管,但是食管是我们吃饭喝水的重要管道,所以另一方面我们要寻找能够良好替代食管的管腔类东西,不懂医学的人肯定会奇思妙想,现在科技这么发达,难道没有人工材料,或者异体移植。把阿猫阿狗阿猪的肠管给我们移植一截行不,呵呵,我负责任的告诉大家,医学还远没有这么发达,能想当然。目前,公认的最好的替代食管的东西就是我们自身的胃,我们的胃可以被裁剪成管状胃,来代替食管。所以,切除病变食管,制作管状胃,残留下来的食管和管状胃再次吻合起来,是食管癌根治手术的核心内容。

食管是后纵隔的器官,天哪,对于普通老百姓来说,啥是后纵隔?我来告诉你:胸部里面有啥,有两个肺,中间是心脏,除此以外,胸部内剩下的所有东西都可以统称为纵隔,顾名思义,后纵隔说的就是纵隔后面的部分。问题又来了,医学上怎样分前后,前面就是说我们的面前方向,后面就是说我们的后背方向,永远记住,医学上说的左右,就是我们的左右手,把人左右劈两半,右手那边的就是右,左手那边的就是左,所以以后医生再说左胸腔,右胸腔,我们就知道啦!有一点必须指出来:所有呈现给我们的CT片子,是人体的一个个横断面,在CT片子上的左右,和我们真实的左右是相反的,所以医生指着CT的左半部分给你看,你要知道那是在说病人的右边,指着右半部分,则是在说病人的左边。这个左右原则同样适用于X光片、核磁等几乎一切的片子。

食管主体是后纵隔的器官,所以食管癌手术一般都得开胸。提起开胸,有人会觉得很可怕。那么让大家充满希望的微创手术其实也得开胸,只不过胸部的切口小一些。手术需要切除病变的食管,因为解剖发育的原因,病变以下的食管是完全不能保留的,病变以上的食管则切得越多越好,因为之前提到过食管粘膜下丰富的血管和淋巴管网交通,食管癌远比我们眼睛看到的要广泛,所以,患了食管癌最好把食管都切除掉,医学上叫全食管切除或食管次全切除,这样更彻底。但是,根治性往往和对身体的破坏性成正比,与器官的保全率成反比,我们往往在根治性和对身体的影响降至最小之间取一个平衡点,所以食管癌切除目前主流的一个原则是,病变以上切除掉5-10cm以上的正常食管就足够了。这里的上下,说的就是从口咽到胃之间,食管的自上而下。

食管癌手术的另一部分重要内容是制作管状胃,胃是肚子里的器官,是的,肚子就是医学上的腹腔,小肚子是医学上的盆腔。所以,食管癌手术除了开胸,还得开腹,开腹是为了制作管状胃。腹腔和胸腔被横膈相隔,中间有裂孔通过重要的管道,像要道一样,比如有食管裂孔,腔静脉裂孔,主动脉裂孔。裂孔通过了食管,也就是说横膈以下还存在食管,是的,那截最末端的食管,叫腹段食管,长约2-3公分,腹段食管通过贲门与胃相连。贲门有抗返流功能,才不至于让我们的胃酸反流进入食道,贲门功能不好的人,就会患上反流性食道炎这个病,经常反酸、烧心、胸痛等不舒服。而食管癌手术把病人的贲门都切掉了,所有食管癌手术后的病人都会不同程度的患上反流性食道炎,为了减轻食道炎所带来的伤害,胸外科医生会告诉所有的病人,术后睡觉再也不能平卧了,需保持30度以上的角度。

目前常用的食管癌手术方式包括:Ivor-Lewis手术(经腹、右胸两切口食管癌切除),Mckeown手术(经右胸、腹、颈部三切口食管癌切除),经左胸食管癌切除。这三种手术方式是目前应用最多的食管癌手术方式,几乎涵盖了95%以上的手术,俗称两切口、三切口、一切口手术。万变不离其宗,三种手术都包括核心的三部分内容:食管切除、管状胃制作、残余食管和管状胃的吻合。两切口手术:先开肚子制作管状胃,再开胸切除有病的食管,最后把管状胃通过食管裂孔上提至胸腔内,做吻合。三切口手术:先开右胸切除胸段的全部食管,再开肚子制作管状胃,最后开脖子,把管状胃通过食管裂孔,经过胸腔,提至颈部,最后和颈段的食管做吻合。一切口手术:左侧开胸切除有病的食管,在胸腔内剖开横膈,进入腹腔制作管状胃,最后把管状胃上提至左侧胸腔,与食管做吻合。

开右胸对整个胸段食管的显露非常充分,所以现在被推崇。开左胸仅适用于少部分下段食管癌,因为有心脏和主动脉弓的遮挡,所以切除食管的长度有限。不管选择哪种手术方式,要干的事就那么几件,因为食管经常多源性起病,而且残余的食管越长越容易复发,所以我本人特别推崇Mckeown手术(三切口手术),当然创伤也最大,但是从根治性角度来看更彻底。有的时候,医生和病人家属要在根治性和微创之间做一定的权衡,更小的创伤又能保持根治性,是所有人努力的方向。所以,现在关于这三种手术有很多的进化,比如胸部、腹部都可以选择腔镜手术来完成,切除范围不变,要干的事情没变,我们操作的器械变了,我们的武器更先进了,带来的是病人主观感觉上的表面切口小了很多,事实上内部的创伤都一样,如果有医生说内部的创伤也小了,那一定是牺牲了根治性。盲目的追求微创手术,就好比捡了芝麻丢了西瓜,本末倒置。但是,随着医生的微创技术的不断进步,将来,病人体表的切口会越来越小,但在我们对抗食管癌有一个革命性的手段被发明出来之前,目前,食管癌手术切除的范围已得到公认,切除尽可能多的食管,并做系统性的淋巴结清扫,所有的外科医生都应该严格执行这样的标准。

在前文说过,食管癌一旦突破粘膜,进入粘膜下就会出现淋巴结的转移,所以,系统性的淋巴结的清扫是十分必要的,在我们切除食管,制作管状胃的同时,会以扫荡地毯式的方式切除食管周围和胃周围的所有淋巴结和淋巴结引流区域内的一切无关痛痒的组织,可切可不切的脂肪:切。目前食管癌的淋巴结分区一共包括:20站。根据病变的位置,我们胸外科医生每做完一台手术,都应该扪心自问一下:淋巴结都清够了吗。我们都是极客,根治性是我们毕生的追求,在根治性和创伤性权衡的问题上,我们一次次在挑战极限,所以对于那些因手术并发症而死亡的病人,医生们除了表达遗憾,更应该表达的是敬仰之情,是他们浇灌了技术的进步。过去,食管癌手术以后发生吻合口瘘的概率高达10-20%,出现了吻合口瘘则死亡率高达40-50%。现在,吻合口瘘的概率被降至3%以内,吻合口瘘死亡率也降至10%以内。

偶尔有些疑难的食管癌病人来求诊,比如食管癌合并了胃癌怎么办,以前做过胃手术,现在又患了食管癌怎么办?做不了管状胃怎么办,没关系,还有结肠可以代替食管,是的,结肠!

(下一更才能说食管癌的放疗和化疗了…)

本文系李少雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-12-15 10:11

患者评价
文章好评率: 100% 1条评价
1
0
有帮助
没帮助
讲解透彻(1) 消除了我的困惑(1)
  • h*** 2018-04-25 07:10:46

    李医生,创作的科普知识,不但以通俗易懂的方式让大家明白了防治癌症的方法,而且还帮助大家解除对疾病的惧怕,真是难得一见的好文章,超级赞?

  • h*** 2018-03-13 15:52:45

    盼更新!

  • y*** 2018-03-12 18:37:28

    最爱李大夫!!棒棒哒

  • h*** 2018-03-10 23:00:21

    小哥哥

  • h*** 2018-03-09 15:44:44

  • 1*** 2017-06-14 21:28:12

    很专业,知道了很多。

  • 游*** 2017-05-31 16:46:28

    说的真好。真用心和蔼可亲

  • 游*** 2017-05-09 22:20:15

    您是真正的医者

  • 1*** 2017-03-19 12:43:11

    谢谢李医生!这些知识对我们病患的家属来说,太重要了!赞

  • B*** 2017-03-14 19:03:12

    谢谢医生!看了您的文章,使我这个刚刚经历了父亲食管癌出诊的患者家属多了一丝冷静。今天父亲的胃镜结果显示胃部也有肿块了……请问如果食管癌伴有胃癌这种复杂情况的话,该如何寻找治疗之路呢?请您再帮我指引方向,谢谢!

  • 游*** 2017-03-04 15:53:13

    好感动,写得很清楚,我父亲当初做食道癌根治手术前增强CT显示没有淋巴转移,术后ECT发现第五节胸椎边缘有损。这些术前都没发现,但是手术病理却发现有。我曾经后悔是否要选择手术,因为父亲术后恢复不太好,紧接着放疗。难以支撑啊。

  • 游*** 2017-02-20 23:31:17

    谢谢医生,说得很清楚,学习了!

  • h*** 2016-12-22 19:43:43

    送出2个暖心 小小心意

  • h*** 2016-12-17 07:02:01

    送出2个暖心 小小心意

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