2015年欧洲泌尿外科早泄诊疗指南--2

早泄诊疗国际最新指南（EAU）---2

（2015年欧洲泌尿外科早泄诊疗指南--2）

治疗原则：治疗前必须充分了解患者期望值和对治疗措施全面评估。

对于PE后果不明显患者，性心理辅导和宣教即可。

存在ED、前列腺炎时，应首先治疗。

行为治疗有其价值，适于服药副作用明显者。由于耗时，需要伴侣密切配合；长期实施有难度；长期疗效又不确定，因此不建议作为原发性PE的一线治疗。

对于原发性PE，首选药物治疗。达泊西汀是很多国家（不包括美国）唯一批准PE专用药。其他为非核准专用药，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs），三环类氯丙咪嗪和局部外用麻醉剂，都对PE有效。

一、心理行为疗法：行为治疗主要包括西曼斯（Semans)“动-停”法和马斯特斯-约翰逊（Masers-Johnson,简介见附注1）“挤捏法”。

1.“动停”法：伴侣帮助刺激阴茎，患者感到有射精冲动时即示意停止，待冲动消失后重新开始。

2.“挤捏法”：在患者射精前，伴侣用手挤压龟头。

以上方法通常都需3个循环后再完成高潮。

3.性交前自慰：有年轻男性使用。机制为手淫法射精后阴茎敏感度下降，不应期后射精潜伏期延长。

如果存在心理因素，则相应治疗。

总体上心理行为治疗的短期成功率为50-60%。双盲随机交叉研究显示其长期效果不确定。疗效不如如氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和西地那非等。

行为心理治疗联合药物的价值更大。

二、达泊西汀Dapoxetine（2008年12月）

为强力短效SSRI类药，是目前很多国家（不包括美国）唯一获准专用药。目前已积累6081例资料。

特点为按需临时口服，吸收迅速，达峰时间（从药物吸收至血浆最大浓度时间）仅1.3小时，清除迅速，24小时即清除95%（后遗效应少）。

研究显示，达泊西汀30mg、60毫克在性交前1-2小时服用。患者LELT<< span="">30秒，治疗后提升了3.4倍和4.3倍；射精自控力和苦恼改善，性满意度增加。副反应如恶心、腹泻、头痛，嗜睡在两剂量组发生率分别为4%、10%。

但是，在与PDE5抑制剂合时，发生眩晕前驱症状较单用两药时有增加。因此应用本药前，应测量血压心率无异常。但是临床III期试验显示，在大多数联合用药患者，其耐受性、安全性良好。直立低血压晕厥（血管迷走性反射）发生率较低(1.6%，参阅引文译注)。

三、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和氯丙咪嗪（三环类抗抑郁药）

原用于情绪障碍治疗，因为可以延迟射精功效，后被广泛地使用于PE。服用1-2周后起效。Mata分析，SSRIs增加阴道内射精潜伏期2.6-13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明、舍曲林。舍曲林优于氟西汀。氯米帕明疗效与氟西汀和舍曲林相近。用量为帕罗西汀20-40毫克，舍曲林25～200毫克，氟西汀10-60毫克和氯米帕明25-50毫克。无明显剂量药效相关性。射精延迟可能发生在开始服药后数天，2周后明显。6至12个月可能会发生药效降低。常见副作用包括疲劳，嗜睡、哈欠、恶心，呕吐、口干、腹泻和多汗，一般轻微。2至3周后症状会缓解。也有导致性欲减退，性高潮、射精及勃起功能障碍的报道。提醒当PE患者18岁以下，或并存抑郁症，上述药物慎用。因为理论上有增加自杀念头的风险。对于长期每日服药者，为防止撤药综合症，要避免突然停药或迅速减量，

四、局部外用麻醉剂

用药历史最长。能够降低阴茎龟头敏感性，延迟射精治疗，并不影响射精满意度。

1.利多卡因/普鲁卡因霜：一项随机、双盲、安慰剂对照试验，利多卡因/普鲁卡因霜增加了IELT9（安慰剂组1分钟，治疗组为6.7分钟）。另一项随机、双盲对照试验，利多卡因/普鲁卡因霜，IELT从1.49分到8.45分钟。5%利多卡因/普鲁卡因霜适合于性交前20-30分钟使用。药物外涂30-45分钟以上，则会因为阴茎麻木感妨碍勃起。建议用药后使用避孕套，避免麻醉剂进入伴侣阴道壁，影响其敏感度。如果性生活要移除避孕套，则需首先清除龟头麻醉剂。对麻醉剂的任何成分过敏的病人或伴侣禁忌使用。

2.利多卡因(7.5mg)+丙胺卡因(2.5mg)（TEMPE，气雾剂配方)：性生活前5分钟应用。与安慰剂组相比,LEIT从0.58分钟增加至3.17分钟,射精时间推迟3.3倍(P<0.01)< span="">

五、曲马多

机理为中枢镇痛剂,阿片受体结合激活剂和再摄取抑制五羟色胺和去甲肾上腺素。口服药物半衰期5-7小时。50-100mg剂量每天3-4次。最大400mg剂量时副反应包括便秘、镇静和口干。2009年6月美国FDA发布警告，提醒注意导致成瘾和呼吸困难潜在的可能性。一项大样本研究（译注：美国Bar等3组共604例），应用安慰剂、曲马多含化片（orallydisintegratingtablet，ODT）62、89mg，共12周。结果证实了曲马多的安全有效性。对于原发性PE、IELT<2分钟患者，三组的IELT分别为0.6分钟(1.6倍),1.2分钟(2.4倍)、1.5分钟(2.5倍)。而且药效和剂量无关，12周耐受性良好。总体上为中等疗效，与达泊西汀类似。其价值仍需长期资料评估。

六、磷酸二酯酶5抑制剂PDE5抑制剂：目前仅有一项设计良好，随机双盲对照的研究。结果显示，用药后IELT没有延长，但患者自信心、控制力和总体满意度提高，焦虑感缓解，射精后再次勃起反射的时间缩短了。用药可能已会导致更好勃起，缓解焦虑，并可能使兴奋阈值调高，因此对治疗PE有利。数项研究证实，西地那非联合SSSI或行为治疗都较单用效果更好，其他磷酸二酯酶5如他达拉非和伐地那非的资料有限。

治疗建议证据水平推荐等级

PE伴ED、其他性功能障碍，或泌尿生殖道感染(如前列腺炎)，首先治疗。2aB

药物治疗如达泊西汀按需服用，是唯一获准治疗PE专用药。其他抗抑郁药（SSRIS和氯米帕明），宜每日口服，不适合按需服用。所有此类药物停药后有症状复发。1aA

局部麻醉剂可作为SSRIS的替代。1b,A

行为心理治疗对继发性PE有一定价值。最好和药物联合治疗PE。3,C

按需治疗

PDE5I3C

达帕司汀1aA

曲马多2aB

外用局麻霜剂1b，A