主髂动脉闭塞的外科手术和腔内治疗

主髂动脉闭塞是指腹主动脉和髂动脉同时存在严重狭窄和(或)闭塞的血管病变，是血管外科常见而严重的疾病之一。临床上主要分为急性和慢性两大类。

1 急性主髂动脉闭塞
急性主髂动脉闭塞主要见于急性主动脉骑跨栓和特发性动脉血栓形成。其特点是发病急骤，病情凶险，可突发双下肢严重缺血、甚至截瘫，病死率很高，可高达30％～50％，主要死亡原因是严重的再灌注损伤、电解质紊乱和酸碱平衡失调、严重而迅速的多器官功能衰竭，I临床也称之为
肌病肾病代谢综合征。特发性血栓形成常合并有免疫或血液系统疾病(如白塞病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、红细胞增多症、高同种半胱氨酸血症等)，病人多为年老体弱或有严重的血液高凝状态。
根据突然发病的病史如突发双下肢疼痛、肢体苍白、双下肢无脉、感觉异常、甚至肢体运动功能障碍等急性肢体缺血症状，基本可以诊断急性主髂动脉闭塞。当临床考虑有该病后，应进一步的诊断，主要有4点：(1)是突发的主动脉骑跨栓还是主动脉血栓形成。(2)是在原有的慢性下肢缺
血基础上的急性加重还是血栓栓塞。(3)肢体缺血的严重程度，是否已经有肢体坏死。(4)是否伴随有其他内科疾病。临床问诊要全面仔细，根据有无心脏病房颤的病史和有无间歇性跛行病史可以对诊断提供帮助。彩色多普勒超声可以帮助诊断，但是动脉造影并不可取，因为这样的病人肾脏损害的概率较高，动脉造影会加重肾脏损害的发生，而且动脉造影费时，会延误治疗时机。
急性主髂动脉闭塞的治疗主要是救急。急诊手术是唯一有效的治疗方法。手术治疗方法主要是急诊手术取栓，多数病例可以通过及时的取栓手术获得治愈。但是手术中要特别注意的问题是要适量的放出缺血组织内淤积的静脉血。对于缺血严重的应当考虑行血液滤过或行红细胞清洗。急性主髂动脉闭塞的治疗，救急是关键。同时要注意内科伴发病的存在，特别是对于年轻人的急性动脉血栓形成，多合并有免疫或血液系统疾病，也要特别注意针对病因的诊断和治疗。对于在慢性动脉硬化性主髂动脉狭窄基础之上的血栓形成，有时取栓手术难以成功，需要行主髂或主股动脉人工血管旁路术。非手术治疗效果不好，临床仅适用于高危重症不能耐受手术和肢体已经坏死、需要行截肢的少数病例。
2 慢性主髂动脉闭塞
慢性主髂动脉闭塞主要是因动脉硬化引起的慢性主髂动脉狭窄和闭塞以及在主髂动脉狭窄基础上的血栓形成，临床较为多见。病人常合并有全身性动脉硬化疾病，如冠心病、脑血管疾病和双下肢动脉硬化闭塞症等，发病年龄多为50～60岁。主髂动脉闭塞的主要临床症状是慢性双下肢和臀部的间歇性跛行、阳痿(Leche综合征)和双侧股动脉搏动消失。
临床上主髂动脉闭塞主要分为3种类型：I型是主髂动脉狭窄或闭塞仅局限于腹主动脉末端和双侧髂总动脉；Ⅱ型是病变广泛累及到髂内、外动脉和股总动脉；Ⅲ型是病变同时累及主髂动脉和股腘动脉。Ⅲ型病例临床多见，占大多数，约占65％左右。当肠系膜下动脉受累闭塞和动脉硬化进一步加重，主动脉末端完全闭塞后，血栓可以向上蔓延至肾动脉水平，这种情况可以视为主髂动脉闭塞的另外一种严重类型，即平肾主髂动脉闭塞(juxtarenal aortic occlusion)。这是在传统分型中没有涉及到的类型，临床并不少见。
慢性主髂动脉闭塞可根据临床症状并结合彩色多普勒超声检查便可以作出诊断，进一步的确诊主要是根据增强CT血管显像或核磁血管成像或动脉造影。
主髂动脉闭塞传统治疗方法是主髂或主股动脉人工血管旁路术，吴庆华教授对此曾有较详细的论述。近年来，随着腔内治疗产品的不断更新和治疗技术的提高，主髂动脉闭塞的腔内治疗得到迅速发展，5年通畅率可以达到80％～90％，与主髂动脉旁路术的通畅率相近|，临床治疗效果令人满意。根据我们自己多年来的临床工作体会，我们认为主髂动脉闭塞的外科治疗主要是根据病人的具体情况采取相应的手术对策，即外科手术、腔内治疗和手术与腔内介入治疗相结合的联合治疗策略。
2．1 主髂动脉闭塞的腔内介入治疗主髂动脉腔内治疗
多 适用于狭窄病变较为局限的I型和部分Ⅱ型病例，主要是行主髂动脉球囊扩张和支架植入。这一技术特点是创伤小、恢复快，应当作为首选的治疗方法。对于主髂动脉狭窄较局限的病变(一般长度<5cm)，腔内治疗简便易行，成功率可达到100％，远期通畅率高。但是对于完全闭塞性病
变，介入治疗较困难，主髂动脉完全闭塞一般有两种情况，一种是属于I型的短段闭塞，腔内治疗相对容易，成功概率大。而对于闭塞段较长的Ⅱ～Ⅲ型，腔内治疗难度较大，成功率较低，其失败的主要原因是导丝难以通过闭塞部位和强行通过出现夹层甚至破裂。我们体会，在动脉狭窄的基础上血栓形成造成闭塞时间在半年以内的病变，导丝较容易通过。但是完全性动脉硬化闭塞或血栓形成时间超过1年以上的机化性血栓，导丝通过困难，强行通过导丝很容易造成夹层。
主髂动脉狭窄或闭塞的腔内治疗要特别注意以下几个问题：(1)主动脉球囊扩张时，扩张程度不能过大，不要求达到完美的解剖形态。因为腹主动脉压力高，扩张过大容易造成破裂的危险。(2)腹主动脉支架不宜过短，不能仅仅与狭窄的长度一致，一定要有充分长度和支撑力度，使之能够
有效的与主动脉壁贴合牢固，避免发生支架在主动脉内的逆向移位。因为腹主动脉远端较细而近端相对较粗，呈倒锥形，支架植入后随着弯腰等腰部活动，有支架向近端移位的危险。我们曾有1例病人出现了这一并发症，支架移位到了肾动脉水平。分叉形支架可以避免这一并发症的发生，利用分叉形主动脉覆膜支架治疗I～Ⅱ型主髂动脉狭窄也是很好的选择，覆膜支架植入后在支架内可以充分二次扩张，即可以充分扩张达到满意的解剖形态又可以防止因扩张造成的主动脉破裂。覆膜支架内膜光滑，植入血管腔内后相当于在动脉腔内原位植入了人工血管，适于较长段主髂动脉狭窄的腔内治疗。(3)髂动脉球囊扩张时，球囊的长度大于支架的长度是造成支架后再狭窄的主要原因。因为过长的球囊造成了较大范围的动脉损伤，支架植入后，在支架的一端或两端仍有受到损伤的动脉壁没有支架的支撑，而这部分的动脉壁恰恰就是后期增生再狭窄最严重的部位。因此在技术操作上要求球囊的长度应当短于或至少等于支架的长度。(4)对于主髂动脉完全闭塞性病
变的介入治疗，通过导丝的手法技巧是成功的关键，切忌盲目强行操作。·
2．2 主髂动脉闭塞的手术治疗主髂动脉闭塞的手术治疗方法主要包括：主髂动脉血栓内膜剥脱术、主髂或主股动脉人工血管旁路术和非解剖途径的腋股或股股动脉人工血管旁路术。
2．2．1主髂动脉血栓内膜剥脱术主要适用于局限的病变，其技术要点主要是：(1)内膜剥脱时要特别防止远端内膜断端的内翻形成活瓣效应阻挡血流造成管腔闭塞和血栓形成；(2)内膜剥脱后要注意防止缝合时造成的狭窄，必要时附加血管补片。由于近年来介入治疗技术的广泛开展，这种方法已经相对较少应用，多为微创介入治疗所代替。
2．2．2主髂或主股动脉人工血管旁路术这是很成熟的手术术式，远期通畅率可达到80％，是治疗Ⅱ型和Ⅲ型主髂动脉闭塞和平肾主髂动脉闭塞的主要方法。手术路径主要是经腹腔或经腹膜后途径。
2．2．3非解剖途径动脉旁路术针对主髂动脉闭塞的高龄、高危病例，不能耐受传统开腹手术和无法行腔内介入治疗时，可以采取腋股或腋双股动脉旁路术。这一术式创伤较小，方法简便，但是远期通畅率较低。
2．3主髂动脉闭塞的联合治疗对于Ⅲ型主髂动脉闭塞，往往同时需要行股胭动脉系列旁路术，但其手术创伤大，并发症发生率和病死率较高。近年来，针对这种Ⅲ型复杂的主髂股胭动脉多节段闭塞，主要是采取术中血管腔内微创介入技术和外科手术相结合的联合治疗方法。
2．3．1 主髂动脉支架+股股动脉人工血管旁路术。 术中经腹股沟小切口解剖股动脉，在C型臂监视下向近端行主髂动脉支架植入，再利用同一切口向远端行股膪动脉旁路术。这一术式可以避免传统开腹手术的创伤，临床效果满意。
2．3．2主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术。 该术式简便易行，可以在局麻下完成。手术创伤小、术后恢复快，适于老年、不能耐受传统外科手术的高危重症病人。
2．3．3取栓+支架植入+远端动脉重建对于主髂动脉闭塞的病变，有时是在狭窄的基础上的形成血栓，临床可以通过导管取栓的方法，取出部分血栓后将残余狭窄部位行支架植入。远端的流出道可以建立在股深动脉或同时行股胭动脉旁路术。
总之，主髂动脉闭塞的外科治疗应当是从多方面着手，要根据病人的具体情况采取相应的治疗对策。血管腔内微创治疗技术已经成为近年来l临床治疗的重要手段，介入治疗与外科手术相结合的联合治疗策略更使得以往传统的手术方法更为简化。开展微创技术、降低手术风险、减少手术
并发症和降低病死率、提高治疗效果将是主髂动脉闭塞外科治疗的主要目标。